ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Хирургическое лечение паховых грыж

В.И. Ороховский, Ш. Шваниц

Выбор оперативного метода

В настоящее время известны сотни раз­личных способов хирургического лечения паховых грыж. Уже в 1948 году L.F. Watson описал 248 таких предложений. Учиты­вая неудовлетворенность медиков ре­зультатами операций,разработка новых методик постоянно продолжается. Одни авторы делают упор на технику шва без вскрытия пахового канала или со вскры­тием его. Некоторые придают особое значение методу ушивания и фиксации грыжевого мешка. Многие предлагают укреплять или только переднюю, или только заднюю стенку пахового канала, или — заднюю и переднюю. Применяют­ся способы закрытия пахового промежут­ка с использованием и различным распо­ложением только мышечных слоев, мы­шечных и сухожильных или только сухо-жильно-апоневротических. Предлагают­ся методы перемещения семенного ка­натика в различные слои. Ряд способов имеет целью или чисто механическое ук­репление пахового канала, или сохране­ние и восстановление его функции. Опи­саны методы отдельно для косых или -для прямых паховых грыж, способы с ис­пользованием паховой или гребешковой связки. Применяется пересадка различ­ных тканей и материалов, особенно при больших грыжевых дефектах, и при лапа­роскопических операциях.

Вмешательства при паховых грыжах выполняются открытым способом с ис-

пользованием традиционных доступов и лапароскопически через небольшие пункционные отверстия при помощи специальных инструментов.

Однако всеобщего признания до сих пор не получил ни один способ. Еще A.R. Koontz в 1956 году указывал на то, что нет вопроса, по которому мнения были бы столь разноречивы, как о выборе ме­тода пахового грыжесечения. Поэтому по­нятны затруднения многих хирургов, вы­нужденных каждодневно решать вопросы этой, по выражению McVay (1989), самой запутанной главы хирургии.

Однако на основе исторического развития герниологии выделились сле­дующие основные принципы хирурги­ческого лечения паховых грыж:

а) полное вскрытие пахового канала;

б) высокое удаление или сохранение грыжевого мешка, использование иногда его стенок для укрепления поперечной фасции;

в) восстановление внутреннего отвер­стия пахового канала до нормальных размеров при его расширении или разрушении;

г) восстановление поперечной фас­ции в пределах ее укрепленных от­делов;

д) низведение при высоких паховых промежутках боковых мышц живота только за их сухожильную часть и воссоздание функционирующего свода пахового канала без пришива­ния мышц к пупартовой связке;

е) восстановление косого направле­ния пахового канала с прикрытием мышцами внутреннего его отвер­стия;

ж) подшивание поперечной фасции, сухожильной части внутренней ко­сой и поперечной мышц к гребешко-вой связке Купера в медиальном от­деле пахового промежутка и к под-вздошно-лонному тяжу в латераль­ном его отделе;

з) использование тканей при восста­новлении пахового канала строго по слоям;

и) эксплантация (аллопластика), ауто­пластика передней или задней стен­ки пахового канала как дополнитель­ное укрепление, особенно при несо­стоятельности тканей и рубцовом перерождении мышц. Как видно, в предложенных спосо­бах имеется немало рациональных при­емов и методов, не получивших, к сожа­лению, даже сегодня достаточно широ­кого внедрения в практику. Некоторые хирурги предпочитают по традиции, сложившейся в клинике или больнице, наиболее простые, старые способы, на­пример, Мартынова (1926), Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровско-го (1928) и др. без учета современных положений герниологии.

В то же время в практической хирур­гии многих стран утвердилось мнение, что прямые и косые грыжи с дефектами поперечной фасции и внутреннего пахо­вого кольца (тип II, III, IV, по классифика­ции Nyhus) предпочтительно опериро­вать, применяя способы Е. Bassini, Е. Shouldies, I. Lichtenstein, L. Nyhus, R. Stoppa и другие, дающие возмож­ность укрепить заднюю стенку пахового канала.

Восстановление поперечной фас­ции признано сегодня стандартным ме­тодом надежного и достаточного укреп­ления пахового промежутка (Nyhus L.M.

1993; Kux M. с соавт. 1997). Вот почему, например, в Германии 60 % хирургов ис­пользуют, в основном, способ Е. Sho­uldies, 40 % — применяют другие, выше­указанные методики (Schumpelick V. 1993).

Укрепление поперечной фасции по­липропиленовой (проленовой, марле-новой, марлекс 2000), мерсиленовой и другими сетками из традиционного пе­реднего доступа, по способу Lichten­stein, или из предбрюшинных доступов, по Nyhus или Stoppa с задним, глубоким закрытием грыжевых ворот, позволили снизить число рецидивов до 1,6-2 %. Эти сведения приводят 70 хирургов из различных стран, прооперировавших 23 тысячи пациентов (Amid P. 1993; Lich­tenstein I. с соавт. 1993; Robbins A., Rutkowl. 1993).

В последние годы в связи с успеха­ми эндоскопической хирургии вышеука­занные методы грыжесечения были лег­ко приспособлены для выполнения при помощи лапароскопической техники сб средним числом рецидивов до 2 % (Neufang I, Lepsien G. 1994; Kocker-ling F.,Gastingerl.,Reck T. 1995;MeyerG., Schildberg F. 1997; Ruckert K. 1998).

У детей (при грыжах I типа, по клас­сификации Nyhus) проводится обычно только сужение внутреннего пахового кольца.

И .Л. Иоффе (1968) справедливо ука­зывает на исключительное многообра­зие форм и размеров паховых грыж, вы­раженную индивидуальную изменчи­вость состояния мышечных, апоневро-тических и фасциальных тканей больно­го, не позволяющих придерживаться всегда единого, стандартного универ­сального способа грыжесечения. Автор видит выход в овладении хирургами не­сколькими способами, соответствую­щими современным представлениям о патогенезе грыж. Такого же мнения при­держивается К. Ruckert (1998).

Учитывая это, мы считаем, что из громадного арсенала различных спосо­бов лечения грыжевой болезни важно знать и уметь делать наиболее рацио­нальные, стандартизованные оператив­ные приемы и методы с восстановлени­ем нормальной анатомии и защитной функции пахового канала согласно вы­шеизложенным основным принципам герниологии.