ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Теория причинности в патологии (детерминизм)

Поскольку болезнь является особым состоянием организма, то переход из состояния здоровья в состояние болезни не может произойти сам по себе, он должен быть чем-то обусловлен, должен иметь какую-то причину. Учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней называется «этиология». В более узком смысле термином «этиология» врачи обозначают причину возникновения той или иной болезни или патологического процесса. Изучение этиологии призвано ответить на вопрос: почему, в силу каких причин и условий возникло заболевание?

С позиций детерминизма — учения о всеобщей взаимосвязи и взаимообусловленности предметов и явлений — причина любой болезни есть результат взаимодействия трех элементов: этиологического фактора, живой реактивной системы (организма человека) и условий среды.

Этиологический фактор (ЭФ) — главный, ведущий, вызывающий, активно действующий фактор, без которого не было бы заболевания. Этимологически понятие «этиологический фактор» равнозначно понятию «причинный фактор», но не причине как таковой, поскольку он — лишь один из элементов причинного взаимодействия. Этиологический фактор, попадая на благоприятную почву (чувствительную живую систему), в определенных (необходимых и достаточных) условиях среды вызывает заболевание и придает ему специфические черты.

В зависимости от положения по отношению к организму различают эндогенные и экзогенные ЭФ. По структуре ЭФ подразделяются на простые (например, механическое воздействие) и составные (комплексные), когда на организм совместно и одномоментно действуют несколько патогенных факторов. Примером комплексного ЭФ являются поражающие факторы ядерного взрыва, когда сочетаются ударная волна, световое, тепловое и ионизирующее воздействия.

Для ясного понимания причины заболевания надо, прежде всего, выявить этиологический фактор и охарактеризовать его признаки (атрибуты). Так, необходимо:

1) определить действующую дозу ЭФ (количественную меру воздействия); доза может быть выражена в различных единицах: для микроорганизмов это может быть количество микробных тел, для ионизирующей радиации — доза в радах, бэрах или рентгенах и т.п.;

2) оценить силу ЭФ, которая определяется степенью выраженности изменений в живой системе, вызываемых единицей дозы;

3) знать продолжительность и дискретность действия ЭФ, то есть иметь временную характеристику процесса.

Важно заметить, что любой патогенный фактор становится этиологическим (то есть элементом причины) только в том случае, если имеется результат его взаимодействия с организмом — развитие болезни или патологического процесса. Нельзя согласиться с мнением, что ЭФ может существовать в природе, не вызывая болезни. Любой фактор среды становится этиологическим только тогда, когда налицо результат его взаимодействия с организмом, то есть болезнь. Искать ЭФ без болезни то же, что искать преступника без преступления. Причина и следствие — парные категории: если имеется причина — она с необходимостью порождает следствие; если имеется следствие — оно непременно должно иметь причину. Рассуждения о причине без следствия или наоборот — о следствии без причины — не имеют смысла.

Вторым участником причинного взаимодействия является организм человека, представляющий собой живую реактивную систему, активно взаимодействующую с болезнетворными агентами. Каждый организм обладает реактивностью, то есть способностью определенным образом отвечать на действие различных факторов. Один из моментов реактивности — резистентность, то есть способность организма противостоять действию патогенных агентов. Реактивность и резистентность — сложные интегральные характеристики, зависящие прежде всего от генотипической нормы реакции, пола, возраста, состояния иммунной системы, особенностей нейроэндокринной регуляции, биоритмической организации, перемежающейся активности структур и т.п. В зависимости от того, в каком аспекте анализируется (исследуется) реактивность организма, различают следующие ее виды:

1. Видовая реактивность — отражает генетически детерминированные особенности реагирования всех особей данного вида.

2. Возрастная реактивность — характеризует особенности ответных реакций на разных этапах онтогенеза.

3. Половая реактивность — характеризует особенности реагирования женского и мужского организмов.

4. Иммунологическая реактивность — отражает состояние клеточных и гуморальных систем иммунитета.

5. Групповая реактивность — отражает особенности реагирования отдельных групп индивидов, объединяемых наличием общих маркерных признаков (например, группа крови, секреторный фенотип).

6. Индивидуальная реактивность — является отражением неповторимости генотипа, молекулярно-клеточной и структурно-функциональной организации каждого человека.

Различают также местную (локальную) реактивность, свойственную клетке, органу, ткани, и общую реактивность, отражающую реакцию организма как целостной системы.

Здоровый человек адекватно реагирует на естественные средовые раздражители, и это состояние обозначается термином нормергия. В условиях патологии реактивность организма может изменяться: могут возникать чрезмерно сильный ответ (гиперергия), ослабленная (гипергия) или извращенная (дизергия) реакции.

Резистентность организма обеспечивается специфическими (узко направленными) и неспецифическими (направленными против широкого круга патогенных факторов) механизмами защиты.

Специфическая резистентность организма обеспечивается иммунной системой и реализуется за счет выработки иммуноглобулинов (антител) и функции разных субпопуляций Т-лимфоцитов (киллеры, хелперы и др.).

Неспецифические механизмы защиты организма обеспечиваются:

1) барьерными системами: кожа, слизистые оболочки, лимфоузлы гистогематические барьеры, аэрогематический барьер и т.п.;

2) защитными белками крови (интерферон, лизоцим, пропердин, комплемент, β‑лизины, лактоферрин);

3) бактерицидными компонентами различных сред организма (соляная кислота, желчь);

4) фагоцитарной функцией клеток крови и тканевых макрофагов;

5) антитоксической функцией печени;

6) очистительной функцией почек;

7) защитными рефлекторными реакциями (кашель, чихание, рвота);

8) развитием воспалительной реакции на повреждение;

9) развитием лихорадочной реакции;

10) развитием общего адаптационного синдрома.

Таким образом, результат взаимодействия этиологического фактора и живой реактивной системы зависит не только от особенностей этиологического фактора, но и в значительной мере от реактивности и резистентности организма. Например, микобактерии туберкулеза вызывают развитие клинически манифестирующего заболевания только у лиц с высокой чувствительностью и сниженной резистентностью.

Третьим элементом причинного взаимодействия являются необходимые и достаточные условия среды. Условия (лат. — conditio) — это такие факторы, обстоятельства или их комплексы, которые, воздействуя на организм, сами по себе вызвать заболевание не могут, но влияют на возникновение, развитие и течение заболевания. К условиям среды относятся климато-географические факторы, сезонность, температура, влажность, магнитные бури, радиационный фон и т.п. Особенно важны для развития человеческой патологии социальные факторы: недостаточное питание, плохие жилищные условия, эмоционально-психическое напряжение и др.

По влиянию на организм условия среды делятся на благоприятные и неблагоприятные. Неблагоприятные условия среды способствуют проявлению патогенных свойств болезнетворного агента (этиологического фактора), снижению резистентности организма и тем самым облегчают процесс развития заболевания. Благоприятные факторы, наоборот, разрывают причинно-следственные отношения и препятствуют возникновению заболевания (хорошее питание, здоровый образ жизни, закаливание) за счет повышения резистентности организма. При этом, например, носитель туберкулезной палочки может годами оставаться практически здоровым человеком. Мощная система иммунного надзора уничтожает опухолевые клетки, постоянно образующиеся в организме, и человек остается здоровым. Благоприятные условия способствуют более быстрому выздоровлению, неблагоприятные — пролонгируют заболевание, способствуют его хронизации, рецидивирующему течению и обострению.

Итак, элементами причинного взаимодействия являются: материальный носитель действия (ЭФ), активно воспринимающий акцептор действия (организм) и модулятор взаимодействия (условия среды). Результирующий эффект (болезнь) представляет собой преломление специфики ЭФ во внутренних особенностях живой реактивной системы.

Наряду с приведенным выше диалектико-материалистическим взглядом на причину болезней как на взаимодействие трех элементов, существует ряд концепций в этиологии, суть которых заключается в попытке абсолютизации одного из элементов причинного взаимодействия.

Монокаузализм (mono — один, causa — причина) — учение в этиологии, абсолютизирующее роль этиологического фактора. Возникновение монокаузализма связано с бурным развитием микробиологии в середине XIX века. Сторонники этого направления в медицине утверждали, что для возникновения инфекционного заболевания вполне достаточно проникновения в организм возбудителя инфекции, а реактивность организма, его индивидуальная восприимчивость, условия жизни не имеют никакого значения. Позиции монокаузалистов были поколеблены в связи с открытием явления бактерионосительства. Получалась странная ситуация: причина болезни в организме присутствует, а следствия (самой болезни) нет. Поскольку причина и следствие — парные философские категории и одно без другого существовать не могут, становится ясно, что взгляды монокаузалистов противоречат логике и здравому смыслу.

Кондиционализм (лат. conditio — условие) — направление в медицине, отрицающее объективную причинность возникновения болезней и подменяющее категорию причины понятием суммы равноценных по значению и равновероятных условий. При таком понимании причины ее анализ сводится к формальному описанию участвующих факторов, без ранжирования их по степени важности, что не позволяет врачу правильно организовать профилактику и лечение.

Конституционализм — направление в этиологии, согласно которому решающее значение для возникновения и течения болезни имеют особенности конституции организма, обусловленные его генотипом и передающиеся из поколения в поколение. По мнению сторонников конституционализма, медицина не только бесполезна, но и вредна, так как позволяет выжить людям с измененным генотипом и, соответственно, обеспечивает закрепление дефектных генов в популяции. Совершенно очевидно, что конституционалисты недооценивают роль окружающей среды в возникновении заболеваний человека. Хорошо известно, что многие фенотипические проявления генетических дефектов могут быть корригированы (например, соответствующей диетой при фенилкетонурии) или даже устранены при использовании методов генотерапии. Ряд форм патологии явно связан с действием патогенных факторов среды (травмы, ожоги, инфекции), хотя конституциональные факторы в данном случае несомненно важны, поскольку они могут модифицировать течение заболевания.

Правильное понимание теоретических аспектов проблемы причинности в патологии является необходимой предпосылкой рациональной и эффективной организации профилактики и лечения различных заболеваний. Для практического врача и исследователя выяснить этиологию заболевания — значит выявить этиологический фактор и охарактеризовать его качества (атрибуты), изучить особенности организма человека, способствующие и препятствующие возникновению заболевания, а также вычленить необходимые и достаточные условия внешней среды, модифицирующие взаимодействие ЭФ с живой системой. Вместе с тем следует принять во внимание, что этиология заболевания не содержит в себе никакого механизма. Изучение этиологии только фиксирует расстановку взаимодействующих сил. Этиология — это «причина в статике». Сам механизм причинения, то есть комплекс изменений, развивающихся в организме в процессе становления следствия (развития болезни), обозначается термином «патогенез».

Патогенез — это механизм возникновения, развития и исхода заболевания или патологического процесса, процесс реализации причины в следствие (болезнь).

В любом патологическом процессе можно выделить главное, основное звено патогенеза, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Например, главным звеном патогенеза острой кровопотери является уменьшение объема циркулирующей крови, что обусловливает снижение артериального давления, гипоксию, ацидоз и т.д. В некоторых случаях в патогенезе заболевания отмечается появление так называемого порочного круга (положительной обратной связи), когда возникшее в организме нарушение запускает цепочку событий, приводящих к прогрессированию первичного нарушения.

Патогенез — внутренне противоречивый саморазвивающийся процесс, заключающий в себе две противоположные тенденции. С одной стороны, при любом заболевании присутствуют элементы повреждения, ведущие к нарушению гомеостаза, а с другой — работают механизмы защиты, адаптации, компенсации и репарации, направленные на борьбу с патогенным агентом и восстановление нарушенных функций организма (механизмы саногенеза).

Адаптация (приспособление) — комплекс изменений структуры, функции, метаболизма и регуляции направленный на сохранение жизни организма и его функционирование в новых условиях (например, при повреждении). Различают срочную адаптацию, развивающуюся быстро и реализующуюся за счет вовлечения нейро-гормональной системы, оптимизирующей функции организма в изменившихся условиях за счет перераспределения имеющихся энергетических и пластических ресурсов, и долговременную адаптацию, суть которой в глубоких перестройках структуры, развитии гиперплазии и гипертрофии клеточных структур, изменении активности ферментов и тканевого метаболизма при участии генетического аппарата клетки.

Компенсация — перестройка взаимоотношений между элементами системы, при которой сохраненные структуры берут на себя функции поврежденных и тем самым обеспечивают успешную работу клетки, ткани, органа, системы. Компенсаторные процессы, развивающиеся при длительном контакте с патогенным фактором, характеризуются клеточной гипертрофией и увеличением числа внутриклеточных органелл.

Репарация (репаративная регенерация) — восстановление структур после их повреждения. В хорошо регенерирующих тканях (кожа, печень, кроветворная ткань) восстановление числа поврежденных специфических клеток происходит за счет пролиферации сохраненных. В высокодифференцированных тканях (нервная ткань) на первый план выходит внутриклеточная репаративная регенерация, то есть восстановление поврежденных внутриклеточных органелл и частично денатурированных молекул за счет работы особых ремонтных белков — шаперонов. Восстановление структуры ДНК происходит под влиянием репараз (ДНК-репарирующих ферментов). Безнадежно поврежденные структуры разрушаются и утилизируются при участии лизосомальных ферментов.

От соотношения в патогенезе механизмов повреждения и механизмов саногенеза зависит направление развития патологического процесса. Так, при преобладании механизмов повреждения и недостаточности саногенетических механизмов будет отмечаться прогрессирование заболевания вплоть до летального исхода. При преобладании механизмов саногенеза идет процесс выздоровления. Понимание наличия противоположных тенденций в патогенезе требует от врача при организации рационального лечения двунаправленных действий: с одной стороны, необходимо ограничить механизмы повреждения, а с другой — поддержать и создать условия для наиболее полной реализации саногенетических механизмов.

Говоря о проблемах причинности в патологии, обычно полагают, что разнообразные патогенные факторы оказывают влияние непосредственно на организм человека. Иными словами, объектом причинения или акцептором действия в системе взаимодействующих факторов является живой организм. Однако при рассмотрении проблем патологии человека понятие «организм» подчас трактуется односторонне и приравнивается к его телесной организации. Вместе с тем совершенно очевидно, что организм существует в неразрывном единстве с внешней средой. Часть связей организма со средой совершенно обязательна, необходима и является непременным условием его существования. Разрыв этих связей — прямой путь к патологии.

Отсюда следует, что при построении теории патологии живой организм необходимо рассматривать как микроэкосистему, то есть брать его в неразрывном единстве с комплексом необходимых (прямых и обратных) связей с внешней средой. В этом находят свое выражение пророческие слова И.М. Сеченова о необходимости включения среды в научное определение организма. Разумеется, в микроэкосистему включается не вся среда, а лишь ее часть, в какой-то мере принадлежащая самому организму.

Микроэкосистема организм–среда — целостная, эволюционно сформировавшаяся система. Взаимодействие между ее элементами осуществляется по определенным каналам связи и включает приток пластических материалов, энергетических субстратов, витаминов, микроэлементов, кислорода, воды (двусторонние связи), симбиотические отношения (с бактериями, вирусами), воздействие физических факторов среды — света (видимого спектра), ультрафиолетового излучения, магнитного и гравитационного полей, атмосферного давления, температуры, и, наконец, социальные факторы (фактор общения и т.д.).

В основе патологии может лежать не только первичное повреждение определенных структур организма, но и нарушение под воздействием ЭФ необходимых вещественных, энергетических и информационных связей живой системы с внешней средой, то есть разрушение микроэкосистемы. Взаимодействие патогенного фактора с микроэкосистемой может вести к нарушению: канала связи на этапе среда–организм; пространственно-временных параметров связи; к дефектам в системе, воспринимающей (акцептирующей) необходимый фактор; к нарушению передачи и ассимиляции фактора внутри живой системы. Результатом нарушения оптимальных отношений между элементами микроэкосистемы может явиться либо дефицит необходимого фактора («болезни отсутствия» — гипоксия, авитаминоз, невесомость, обезвоживание, голодание и т.п.), либо избыток необходимого фактора («болезни избытка» — алиментарное ожирение, гипероксия, гипербария, гипервитаминоз и т.п.).

Следовательно, причиной заболевания может явиться взаимодействие с микроэкосистемой какого-то фактора, который нарушает (качественно или количественно) жизненно необходимые связи организма с внешней средой. В большинстве случаев это социальные факторы, поскольку связи человека с природой опосредуются через совокупность общественных отношений.