О несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая ______________________________________ _________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ____________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, _________________________________________________________________________ ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида _________________________________________________________________________ деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) Наименование структурного подразделения _________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника ___________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество __________________________________________________ пол (мужской, женский) __________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ профессиональный статус _________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж ______________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г. _________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. __________________________________________________ _________________________________________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________ (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай___________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______ _________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8.Обстоятельства несчастного случая _________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, _________________________________________________________________________ описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия ___________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая ___________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований _________________________________________________________________________ законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, _________________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами _________________________________________________________________________ несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении _________________________________________________________________________ факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины _________________________________________________________________________ в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица _________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших ____________________________ расследование несчастного случая (фамилии, инициалы, дата) При групповом несчастном случае на производстве акты формы Н-1 составляются на каждого пострадавшего отдельно. В случае установления факта грубой неосторожности застрахованного работника, содействовавшей возникновению или увеличению размера вреда, причиненного его здоровью, в акте расследования указывается степень его вины в процентах, с учетом заключения профсоюзного или иного уполномоченного застрахованным представительного органа данной организации (не более 25 %). По результатам расследования каждого группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом составляется соответствующий акт в двух экземплярах. Работодатель в трехдневный срок после завершения расследования несчастного случая на производстве обязан выдать пострадавшему или его доверенному лицу один экземпляр утвержденного им и заверенного печатью акта формы Н-1. Вторые экземпляры акта с копиями материалов расследования хранятся в течение 45 лет работодателем. При страховых случаях третий экземпляр утвержденного и заве- ренного печатью акта формы Н-1 работодатель направляет страховщику. Каждый оформленный в установленном порядке несчастный случай на производстве регистрируется работодателем в журнале регистрации несчастных случаев на производстве и включается в годовую форму феде- рального государственного статистического наблюдения за травматизмом на производстве. В случае ликвидации организации или прекращения работодателем – физическим лицом предпринимательской деятельности оригиналы актов о расследовании несчастных случаев на производстве подлежат передаче на хранение правопреемнику, а при его отсутствии – соответствующему государственному органу. Государственный надзор и контроль за соблюдением установленного порядка расследования, оформления и учета несчастных случаев на производстве осуществляется органами Федеральной инспекции труда. Библиографические ссылки 1. Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях : постановление Минтруда России от 24.10.2002 г. № 73 // Сборник основных законодательных актов по условиям и охране труд / под ред. А. В. Мартыненко. – Хабаровск : РИОТИП, 2006. – 368 с. 2. Безопасность жизнедеятельности : учеб. для вузов / Э. А. Арустамов [и др.] ; под ред. Э. А. Арустамова. – М. : Дашков и К°, 2009. – 456 с. 3. Человеческий фактор в обеспечении безопасности и охраны труда : учеб. пособие / П. П. Кукин, Н. Л. Пономарев, В. М. Попов, Н. И. Сердюк. – М. : Высш. шк., 2008. – 317 с. 4. Шлендер П. Э., Маслова В. М., Подгаецкий С. И. Безопасность жизне- деятельности : учеб. пособие для вузов / – М. : Вузовский учебник, 2004. – 208 с. 5. Частный С. И. Сборник основных законодательных и нормативных актов по условиям и охране труда РФ и Хабаровского края / под общ. ред. С. И. Частного. Хабаровск : РИОТИП, 2007. – 372 с. 6. Трудовой кодекс РФ : по состоянию на 15.01.2013 г. : [Электронный ресурс]. – Доступ из справ.-поисковой системы «Техэксперт». Практическая работа 6 |