ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

І. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии

123 4

Анестезия может представлять большие трудности для анестезиологов, не имеющих опыта в этой области.

Местная инфильтрационная анестезия может быть использована при малотравматических операциях в области лица и шеи.

Внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при спонтанном дыхании применима при операциях, не связанных с риском развития нарушений проходимости дыхательных путей и имеющих небольшую продолжительность. Однако расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает дополнительные трудности при поддержании их проходимости.

Эндотрахеальная анестезия обеспечивает самые надежные условия сохранения проходимости дыхательных путей и предотвращения аспирации крови.

В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают технику интубации трахеи:

· оротрахеальную, назотрахеальную (вслепую или при прямой ларингоскопии),

· оро- или назотрахеальную с помощью фиброскопа,

· через имеющуюся или специально накладываемую трахеостому.

При явно неизбежных технических трудностях предпочтение отдают технике интубации под местной анестезией. Попытка ее проведения может быть сделана через нос, рот вслепую или по фиброскопу. В случае неудачи интубация трахеи должна быть сделана через накладываемую под местной анестезией трахеостому. Только анестезиолог, работающий в отделении ЧЛХ и обладающий большим практическим опытом, вправе использовать анестетики общего действия и миорелаксанты при выполнении интубации трахеи в особо трудных условиях или при реальной угрозе нарушения дыхания.

Назотрахеальная интубация показана при операциях в области губ, преддверия полости рта, на подбородке, нижней челюсти, у больных с нарушением подвижности височно-челюстного сустава, сужением ротового отверстия рубцами. Ее осуществляют вслепую, под контролем прямой ларингоскопии или с помощью фиброскопа в зависимости от того, что предпочтительнее. Осуществляют местную анестезию или общую анестезию со спонтанным дыханием. При затрудненном подходе к дыхательным путям миорелаксанты вводят только после выполнения интубации трахеи. Используют стерильные трубки с манжетами, фиксируя их к голове больного. Надежнее всего обеспечивают проходимость дыхательных путей армированные трубки, для введения которых применяют проводник или фиброскоп. Соединительный элемент между трубкой и наркозным аппаратом должен надежно фиксироваться и сохранять просвет (удобен гибкий армированный коннектор). Если отверстие рта позволяет, то целесообразно тампонировать глотку вокруг трубки (следует помнить о фиксации наружного конца тампона).

Операции по поводу незаращения губы выполняют обычно в раннем детском возрасте (до 1 года), при незаращении твердого неба — 5-6 лет. Помимо особенностей анестезии в этих возрастных группах, учитывают типичную для этих операций необходимость профилактики аспирации крови. Большинство анестезиологов и хирургов в настоящее время отдают предпочтение эндотрахеальной общей анестезии (интубация чаще через нос). Техника интубации трахеи обычно не имеет значительных особенностей. Анестезию проводят по общим принципам, рекомендуемым для детей.

Операции по поводу врожденной дисплазии мандибулярно-лицевой области, выражающейся в значительном смещении кзади нижней челюсти (ретрогнатия), опущении глотки (глоссоптоз), неправильном положении подъязычной кости, иногда — расщеплении небной кости. При таком заболевании, называемом также синдромом Робена, типично так называемое птичье лицо с резко запавшим подбородком (рис.) При тяжелой форме нарушений уже в периоде новорожденности могут возникать острые нарушения дыхания (стридор, приступы удушья, аспирационные пневмонии), требующие операции по жизненным показаниям. Последняя заключается в выполнении мышечной пластики (транспозиция большой жевательной мышцы — для уменьшения ретрогнатии, подбородочно-подъязычной мышцы — для уменьшения глоссоптоза). Операцию завершают шинированием (фиксированием) с вытяжением нижней челюсти. Отек и нарушения дыхания могут осложнить послеоперационное течение.

Рис.Синдром Робена.

Общеизвестна нежелательность наложения трахеостомы в детском возрасте, что заставляет анестезиолога стремиться провести анестезию с применением оро- или назотрахеальной интубации. Трудности выполнения интубации трахеи при синдроме Робена общеизвестны. В связи с этим показано использование фиброоптических устройств. Наличие и угроза острых нарушений дыхания служат основанием (при невозможности интубации) для выполнения трахеостомии.

Операции по поводу рубцовых образований в области гортаноглотки, нижней челюсти, хирургическая коррекция нарушений прикуса, прогнатии, резекция нижней челюсти имеют особенности, связанные с техникой интубации трахеи. Обычно предпочитают назотрахеальную интубацию вслепую или под контролем ларингоскопии, фиброскопа, под местной анестезией или под общей анестезией при спонтанном дыхании. Лишь убедившись в возможности эффективной принудительной масочной вентиляции легких, допустимо ввести для удобства интубации миорелаксант. При прогнатии требуется самый длинный клинок ларингоскопа.

Резекция верхней или нижней челюсти, языка при злокачественных опухолях относится к высокотравматичным, нередко длительным операциям, сопровождающихся значительной кровопотерей. Показана общая анестезия по эндотрахеальному методу, с применением миорелаксантов и ИВЛ. Если возможно, то выполняют назотрахеальную интубацию, а если она затруднена, то вопрос решают в пользу трахеостомии.

Травматические повреждения челюстно-лицевой области - к сложностям интубационной техники и анестезии присоединяется опасность аспирационного синдрома вследствие попадания крови и желудочного содержимого в дыхательные пути. Ввести желудочный зонд и опорожнить желудок удается не всегда. Повреждения челюстей, глотки делают практически невозможной атравматичную интубацию даже с применением ларингоскопии. Попытки интубации вслепую недопустимы из-за опасности дополнительной травмы. При тяжелых травмах лица и челюстей следует интубировать трахею с применением фибробронхоскопа или наложить трахеостому и интубировать через нее (последнее предпочтительно в неспециализированном хирургическом отделении). Если больного интубировали через нос, то трубку следует оставить в трахее на 1-3 сут после операции. В послеоперационном периоде при челюстно-лицевых травмах вследствие отека могут усилиться нарушения дыхания, при которых не следует медлить с выполнением трахеостомии.

Флегмоны дна полости рта и шеи риск анестезии и операции связан с развитием глубокого и распространенного отека тканей дна рта, языка, глотки, гортани, вызывающего нарушения глотания, дыхания, невозможность открытия рта (воспалительная контрактура височно-нижнечелюстного сустава). Операция обычно заключается во вскрытии флегмоны. Часто больные настолько возбуждены и измучены, что выполнение любой процедуры без анестезии или под местной анестезией оказывается невозможным. Основная трудность и фактор риска общей анестезии заключается в том, что при сильном воспалительном отеке сложно поддерживать проходимость дыхательных путей. Следует учитывать, что отек внутренних образований может быть значительно сильнее, чем определяемый при осмотре полости ротоглотки и наружных поверхностей подчелюстной области, других частей шеи, лица. Относительно благополучные показатели дыхания и газообмена при сохраненном сознании и спонтанном дыхании могут катастрофически быстро ухудшиться при общей анестезии, расслабление мускулатуры и выключении самостоятельного дыхании. Внезапно компенсированное нарушение проходимости дыхательных путей переходит в стадию критических расстройств дыхания, в считанные секунды состояние больного резко ухудшается. В отсутствие дыхания оказывается несостоятельной принудительная вентиляция легких маской, попытки интубации трахеи не удаются из-за отека дна рта, языка, глотки и входа в гортань. Иногда невозможна даже прямая ларингоскопия. Критическая асфиксия в подобных случаях требует немедленной трахеостомии, которая может быть затруднена опять же из-за наличия резкого распространенного отека тканей.

С учетом перечисленных опасностей в случае необходимости общей анестезии при флегмонах дна рта и шеи рекомендуется следующий порядок действий:

1) Анестезию должен проводить специалист, возможно более высокой категории, с опытом работы в челюстно-лицевой хирургии;

2) Организация анестезии должна включать подготовку набора для трахеостомии, прокола трахеи и инжекции в нее кислорода; желательно иметь фибробронхоскоп и электрокардиоскоп;

3) Анестезиолог и хирург должны обсудить план совместных действий; хирург, готовый начать операцию, должен присутствовать в операционной с момента начала анестезиологических мероприятий;

4) Премедикация должна включать введение атропина в полной дозе (0,01—0,015 мг/кг). Необходимость введения в премедикацию атропина в полной дозе обусловливается повышением активности рецепторов синокаротидных, ларингеальных и других рефлексогенных зон в результате воспаления, что может приводить к развитию гипотензии с брадикардией или даже вагусной остановки сердца. Рефлекторные нарушения усугубляются гипоксией, гиперкатехоламинемией вследствие болевого синдрома, возбуждения больного. Детям вместо атропина можно ввести метацин в возрастной дозе;

5) до надежного обеспечения проходимости дыхательных путей и выполнения интубации трахеи недопустимо вводить больному быстро- и сильнодействующие внутривенные гипнотики, применять фторотан! Трубку вводят через нос, желательно по фибробронхоскопу, после анестезии носовых ходов и ротоглотки путем опрыскивания и смазывания раствором местного анестетика. Желательно также с помощью пульверизатора вводить этот раствор в гортань на уровне и ниже голосовых связок. Иногда под местной анестезией удается осуществить назотрахеальную интубацию вслепую или даже выполнить ларингоскопию. В случае выполнения интубации трахеи в дальнейшем анестезия может быть проведена по обычным методикам, с применением различных препаратов для вводной анестезии, поддержания анестезии, а также миорелаксантов и др.

Другие варианты анестезии при флегмонах дна рта и шеи:

1) В случае отсутствия острых нарушений дыхания местную анестезию сочетают с поверхностной внутривенной анестезией кетамином (1 мг/кг), препаратами для нейролептаналгезии или атаралгезии в дозах, не угнетающих дыхания. В полости рта в течение всего периода операции должен находиться наконечник работающего отсоса (на случай попадания гноя в полость рта, скопления слюны).

2) Комбинированная проводниковая, местная и внутривенная анестезия: После премедикации атропином, диазепамом и промедолом в общепринятых дозах производят блокаду жевательного нерва и большой жевательной мышцы для облегчения открывания рта. Иглу вкалывают в точке, расположенной на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой. На глубину 2-2,5 см вводят 3-5 мл 2% раствора лидокаина, при выведении иглы — дополнительно 1-2 мл. Через 5-10 мин обычно оказывается возможным открыть рот и выполнить внутриротовую блокаду нижнечелюстного нерва. Применяют также инфильтрационную анестезию места разреза в подчелюстной области. После наступления зффекта проводниковой анестезии вводят внутривенно кетамин в дозе 1,5-2 мг/кг и вскрывают флегмону. В течение всей процедуры можно проводить ингаляцию кислорода (40-60%) с закисью азота (50-60%) через носовую маску или катетер.

Пластические операции на лице. Следует выделить реконструктивные операции, выполняемые по медицинским показаниям, начиная с периода новорожденности, и косметические операции, выполняемые по эстетическим соображениям.

Реконструктивные пластические операцииу детей разных возрастных групп выполняют при врожденных или травматического происхождения деформациях частей лица (носа, ушей и пр.). Особенности анестезии касаются педиатрических проблем и обычных, уже описанных технических приемов при операциях в челюстно-лицевой области (особенности интубации трахеи, устройство трубок, соединительных элементов и пр.).

При операциях, выполняемых по косметическим соображениям, следует особенно тщательно выявлять факторы риска анестезии и хирургического вмешательства. К операции могут быть допущены лишь лица с малыми степенями анестезиологического риска. Обязательны предварительное обследование больного в анестезиологическом аспекте, подготовка и наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде. С точки зрения техники выполнения операции, общая анестезия предпочтительна, поскольку при ней не нарушаются формы тканей лица, как при инфильтрационной анестезии. Оптимальные условия для хирурга создает внутривенная анестезия без использования маски или интубационной трубки. Учитывая травматичность операции, не всегда удается при чисто внутривенной анестезии достичь необходимой глубины ее без нарушений дыхания. С анестезиологической точки зрения, легче обеспечить гарантированный газообмен и другие требования анестезии при комбинированной анестезии, проведенной эндотрахеальным методом с применением миорелаксантов и ИВЛ. При всех вариантах анестезии наготове должны быть наркозный или дыхательный аппарат и набор для экстренной интубации трахеи.

При трансплантации кожи особенно важно избегать нарушений кровообращения в трансплантате. В задачу анестезиолога входит предельно внимательное отношение к состоянию гемодинамики при анестезии и отказ от средств, нарушающих кожно-мышечный кровоток.

123 4