ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Клиническая картина при пупочных грыжах

Введение

Пупочная грыжа – это патологический процесс, характеризующийся выпячиванием определённого внутреннего органа (большого сальника, кишечника) в пупочное кольцо через границу брюшной стенки. Такое выпячивание в зоне пупка может быть абсолютно безболезненным или наоборот болезненным. Пупочная грыжа может возникать у новорожденных детей, у которых возникла внутриутробная задержка развития брюшной стенки, или у взрослых людей. Данное состояние требует лечения, так как возможно развитие таких осложнений, как воспаление внутреннего органа, находящегося в грыжевом мешке, застой каловых масс.

Причинами развития их являются врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Пупочные грыжи принято делить на несколько видов:

· грыжа пупочного канатика (эмбрионального происхождения);

· грыжи у детей;

· грыжи у взрослых.

Таким образом, пупочные грыжи могут быть как врожденными, так и приобретенными. Нередко они сочетаются с иными видами грыжевых выпячиваний. Размер пупочной грыжи может варьироваться в довольно широких пределах и достигать десяти и более сантиметров в диаметре.

В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежат, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного кольца, с другой — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки.

Грыжи взрослых подразделяются на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истончённой поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

Даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Это, с одной стороны, облегчает пластику, а с другой — является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечника, каловые завалы, ущемление грыжи.

Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены.

Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией.

Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего являются сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.

Клиническая картина при пупочных грыжах

Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют наклонности к ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампонирует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако, чаще из-за узости ворот, выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяжения припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Большие размеры грыжи при относительно узких воротах затрудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, у них часто бывает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах. Состояние больных подчас отягощается еще и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочетании с грыжей причиняет им значительные неудобства.

Сопутствующие заболевания вносят свой фон в клиническое течение грыжи, исключительные неудобства при ходьбе и физической нагрузке, боли в спине и позвоночнике, тягостные постоянные ощущения в области грыжи, метеоризм, хронические запоры, отрыжка, тошнота, боли в области грыжи, урчание в животе, схваткообразные боли (при спаечной болезни или склонности к ущемлению) — вот тот симптомокомплекс, который всегда имеет место.

Пупочные грыжи у взрослых имеют склонность к ущемлению. Они ущемляются в 15-30% случаев. Ущемленные пупочные грыжи чаше встречаются в пожилом возрасте.

Объясняется это двумя причинами. Во-первых, чем дольше существует грыжа, тем больше условий для возникновения осложнений. Во-вторых, хирурги остерегаются оперировать в плановом порядке пожилых больных, зачастую обремененных тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Ущемляться могут грыжи любой величины, ущемление малых грыж встречается реже носит характер эластического. Признаками ущемления являются внезапно возникшая боль в области грыжевого выпячивания и невправимость ранее вправлявшейся грыжи. При ущемлении кишечных петель развиваются симптомы острой кишечной непроходимости. Следует также учитывать, что ущемление что бывает в одной из камер многокамерно-грыжевого мешка. При этом может наблюдаться симптом ложного вправления, когда содержимое вправляется не в брюшную полость, а в одну из камер грыжевого мешка. В связи с этим усиление болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и малейшие признаки кишечной непроходимости должны служить поводом для госпитализации больного в хирургическое отделение и принятия самых экстренных мер для установления окончательного диагноза.

При больших невправимых грыжах вследствие травматизации кишечных петель в грыжевом мешке процесс образования спаек может прогрессировать и привести к возникновению спаечной непроходимости кишечника. По клинической картине это осложнение настолько напоминает ущемление грыжи, что различить их подчас можно только на операционном столе.

Диагностика пупочных грыж

Распознавание пупочной грыжи трудностей не представляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикальном положении и при натуживании. При этом нередко через истонченную кожу отчетливо контурируются кишечные петли и видна их перистальтика.

При подозрении на пупочную грыжу пациенту назначается обследование, которое обычно включает в себя следующие мероприятия:

· клинические анализы мочи и крови, позволяющие выявить наличие в организме воспалительного процесса;

· анализ кала для обнаружения примесей крови;

· ультразвуковое исследование брюшной полости или грыжевого мешка;

· обследование желудка и кишечника.

Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для грыж. Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить гастродуоденоскопию или рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.

Лечение пупочной грыжи

Лечение пупочной грыжи назначается в зависимости от ее размеров, имеющихся симптомов и общего самочувствия пациента. Если заболевание обнаруживается у новорожденного, в качестве терапии хирургами назначается регулярный массаж и гимнастика, способствующие укреплению передней брюшной стенки, а также закрытию отверстия пупочного кольца.

У взрослых людей лечение пупочной грыжи выполняется хирургическим путем:

· вшивание пупочного кольца в вертикальном и горизонтальном направлениях. У пациентов с ожирением в ходе такой операции пупок может быть удален, так же как и жировой фартук;

· помещение в предбрюшинный канал специальной сетки – пластическая операция.

· помещение стенки непосредственно под пупочным кольцом – операция, выполняемая при минимальных размерах грыжи.

При малых пупочных грыжах у молодых людей может быть применена операция Lexer. Основными аутопластическими операциями являются способы Сапежко и Мауо. Другие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики, ввиду их ненадежности или чрезмерной сложности, применять не следует. При обширных и гигантских грыжах, а также при рецидивирующих - показана эксплантация.

Способ Lexer

Предложен в 1958 году. Разрез полулунный (снизу), окаймляющий грыжу. Кожу и подкожную жировую основу отслаивают кверху, выделяя грыжевой мешок и отделяя его от пупка.

Нередко дно грыжевого мешка настолько спаяно с пупком, что приходится вскрывать мешок и отсекать его от пупка. По периметру грыжевого отверстия выделяется апоневроз и наружные листки влагалища прямой мышцы живота. Грыжевой мешок прошивается у шейки, перевязывается и отсекается. Можно грыжевой мешок не вскрывать, а погрузить в брюшную полость указательным пальцем, введенным в пупочное кольцо. На апоневроз вокруг кольца накладывают кисетный шов полипропиленовой нитью № 1/0.

Кисетный шов завязывается, после этого накладывается дополнительно 3-4 шва на края прямых мышц. Они сшиваются над кисетом, при этом захватываются только передняя стенка их влагалища.Затем пупок изнутри одним швом подшивается к апоневрозу. На рану накладывается послойный шов с применением косметических принципов.

Способ Сапежко

Предложен в 1900 году. Производят два продольных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пупок удается сохранить лишь при небольших грыжах. Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если таковая имеется. Рубцовые измененные края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом «край в край». Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5-6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы - с другой, где отпрепарована брюшина, - для того чтобы создать дубликатуру шириной 2-4 см в продольном направлении.

При наложении первого ряда швов, с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать нежелательного сдавления сосудов и нервов, мы во всех случаях, когда используем способ дубликатуры, применяем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от двух до пяти редких сквозных П-образных швов, а между ними - отдельные несквозные швы между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы. Второй ряд швов на дубликатуру накладываем обычным способом. Подкожную клетчатку и кожу зашиваем послойно. Способ Сапежко является более физиологичным, чем способ Мауо, который приведен ниже, так как при использовании способа Сапежко уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Все это положительно сказывается на восстановлении брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устранение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с отвислым животом вертикальные разрезы не позволяют исправить этот серьезный косметический недостаток. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мауо, а пластику грыжевого дефекта производить по Сапежко.

У больных с ожирением целесообразно с помощью широких окаймляющих разрезов удалить излишки жировой клетчатки. Следует заметить, что сочетание грыжесечения с элементами косметической абдоминопластики обеспечивает ряд преимуществ: 1) создается широкий оперативный доступ ко всем отделам передней стенки живота; 2) улучшается конфигурация живота; 3) в меньшей степени травмируются края раны, что создает наиболее благоприятные условия для заживления.

Способ Мауо

Предложен в 1901 году. Обезболивание общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см по окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился над верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры. Затем накладывают швы на клетчатку и кожу. Недостатком этого способа является то, что белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется. Деформируются и прямые мышцы, что является в функциональном отношении невыгодным. Кроме того, следует отметить, что этот метод не устраняет диастаза прямых мышц живота, который также подлежит хирургической коррекции.

У больных с ожирением целесообразно с помощью широких окаймляющих разрезов удалять излишки жировой клетчатки. Следует заметить, что сочетание грыжесечения с элементами косметической абдоминопластики обеспечивает ряд преимуществ: 1) создается широкий оперативный доступ ко всем отделам передней стенки живота (ревизия апоневроза); 2) улучшается конфигурация живота; 3) в меньшей степени травмируются края раны, что создает наиболее благоприятные условия для заживления.

Заключение

Современная герниология располагает огромным опытом лечения больных с большими, гигантскими, сложными и рецидивными пупочными грыжами с использованием различных методов пластики дефектов передней брюшной стенки, которые увеличивают и делают оптимистическими перспективы для повышения радикальности лечения, а значит, и улучшения качества жизни больных-грыженосителей.

Литература

1. Баулин, А.Н. Хирургическая анатомия наружных грыж живота / А.Н.

Баулин. - Пенза : Изд-во Пензенского государственного университета,

2. 2001.

3. Егиев, В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж. / В.Н. Егиев, К.В. Лядов,

4. П.К. Воскрксенский. – Москва : Медпрактика, 2003. – 228 с.

5. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский. – Москва : ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. – 384 с.

6. Кривеня, М.С. Хирургия: учебное пособие / М.С. Кривеня. – Минск : Вышэйшая школа, 2012. – 413с.

7. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В.С. Савельева. – Москва, 2002. - 181 с.

8. Рычагов, Г.П. Хирургические болезни : учебник : в 2 ч. / Г.П. Рычагов, А.Н. Нехаев. - Минск : Вышэйшая школа, 2012. - Ч.2. Частная хирургия. – 479 с.