ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Военно-врачебная экспертиза при глазных заболеваниях

Особое значение имеет состояние органа зрения для военнослужащих, поэтому отбор военнообязанных для прохождения службы в рядах Советской Армии, а также поступающих в специальные военные учебные заведения проводят очень тщательно.

Для определения годности, временной или постоянной негодности к военной службе при военкоматах организуются медицинские комиссии, в состав которых, помимо врачей широкого профиля, входит и офтальмолог.

Каждый офтальмолог должен знать основные требования к функциям органа зрения у военнослужащих. Минимально допустимой остротой зрения для строевой службы является 0,5 на один глаз и 0,05 на другой с коррекцией. Такая норма установлена потому, что острота зрения 0,5 позволяет вести прицельный огонь по противнику на большом расстоянии (300 м), а зрение 0,05 достаточно для того, чтобы в случае повреждения лучшего глаза самостоятельно выйти с поля боя.

Допустимая для строевой службы аномалия рефракции определяется только по лучшему глазу и не должна превышать 6 дптр при коррекции сферическими стеклами, а степень астигматизма не должна быть больше 3 дптр.

В своей работе врачи в медицинских комиссиях руководствуются приказами министра обороны СССР, "Положением о медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР". В них дано расписание болезней и физических недостатков, препятствующих и ограничивающих службу в различных родах войск и воинских специальностях.

90 Реакции зрачка, их нарушения.

У детей первого года жизни зрачок узкий (2 мм), слабо реагирует на свет, плохо расширяется. В зрячем глазу величина зрачка постоянно меняется от 2 до 8 мм под влиянием изменений освещенности. В комнатных условиях при умеренном освещении диаметр зрачка около 3 мм, причем у молодых людей зрачки шире, а с возрастом становятся уже.

Под влиянием тонуса двух мышц радужки изменяется величина зрачка: сфинктер осуществляет сокращение зрачка (миоз), а дилататор обеспечивает его расширение (мидриаз). Постоянные движения зрачка — экскурсии — дозируют поступление света в глаз.

Изменение диаметра зрачкового отверстия происходит рефлекторно:

в ответ на раздражение сетчатки светом;

при установке на ясное видение предмета на разном расстоянии (аккомодация);

при схождении (конвергенции) и расхождении (дивергенции) зрительных осей;

как реакция на другие раздражения.

Рефлекторное расширение зрачка может произойти в ответ на резкий звуковой сигнал, раздражение вестибулярного аппарата во время вращения, при неприятных ощущениях в носоглотке. Описаны наблюдения, подтверждающие расширение зрачка при большом физическом напряжении, даже при сильном рукопожатии, при надавливании на отдельные участки в области шеи, а также в ответ на болевой раздражитель в любой части тела. Максимальный мидриаз (до 7—9 мм) может наблюдаться при болевом шоке, а также при психическом перенапряжении (испуг, гнев, оргазм). Реакцию расширения или сужения зрачка можно выработать в качестве условного рефлекса на слова темно или светло.

Рефлексом от тройничного нерва (тригеминопупиллярный рефлекс) объясняется быстро сменяющееся расширение и сужение зрачка при дотрагивании до конъюнктивы, роговицы, кожи век и периорбитальной области.

Рефлекторная дуга зрачковой реакции на яркий свет представлена четырьмя звеньями. Она начинается от фоторецепторов сетчатки (I), получивших световое раздражение.. Сигнал передается по зрительному нерву и зрительному тракту в переднее двухолмие мозга (II). Здесь заканчивается эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса. Отсюда импульс на сужение зрачка пойдет через ресничный узел (III), расположенный в цилиарном теле глаза, к нервным окончаниям сфинктера зрачка (IV). Через 0,7—0,8 с произойдет сокращение зрачка. Весь рефлекторный путь занимает около 1 с. Импульс на расширение зрачка идет от спинального центра через верхний шейный симпатический ганглий к дилататору зрачка (см. рис. 3.4).

Медикаментозное расширение зрачка происходит под воздействием препаратов, относящихся к группе мидриатиков (адреналин, фенилэфрин, атропин и др.). Наиболее стойко расширяет зрачок 1 % раствор сульфата атропина. После однократного закапывания в здоровом глазу мидриаз может сохраняться до 1 нед. Мидриатики кратковременного действия (тропикамид, мидриацил) расширяют зрачок на 1—2 ч. Сужение зрачка происходит при закапывании миотиков (пилокарпин, карбахол, ацетилхолин и др.). У разных людей выраженность реакции на миотики и мидриатики неодинакова и зависит от соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, а также состояния мышечного аппарата радужки.

Изменение реакций зрачка и его формы может быть обусловлено заболеванием глаза (иридоциклит, травма, глаукома), а также возникает при различных поражениях периферических, промежуточных и центральных звеньев иннервации мышц радужки, при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях мозга, верхнего шейного узла, нервных стволов.

После контузии глазного яблока может возникнуть посттравматический мидриаз как следствие паралича сфинктера или спазма дилататора. Патологический мидриаз развивается при различных заболеваниях органов грудной и брюшной полости (сердечно-легочная патология, холецистит, аппендицит и др.) в связи с раздражением периферического симпатического пупилломоторного пути.

Параличи и парезы периферических звеньев симпатической нервной системы вызывают миоз в сочетании с сужением глазной щели и энофтальмом (триада Горнера).

При истерии, эпилепсии, тиреотоксикозе, а иногда и у здоровых людей отмечаются "прыгающие зрачки". Ширина зрачков изменяется независимо от влияния каких-либо видимых факторов через неопределенные промежутки времени и несогласованно в двух глазах. При этом другая глазная патология может отсутствовать.

Изменение зрачковых реакций является одним из симптомов многих общесоматических синдромов.

В том случае, если реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию отсутствует, то это паралитическая неподвижность зрачка вследствие патологии парасимпатических нервов.

91 Острый приступ глаукомы. Оказание первой помощи.

См. выше.

92 Первая помощь при прободных ранениях глаза.

См. выше

93 Трудоустройство слепых в стране

Профессиональное производственное обучение и трудоустройство слепых является важным моральным фактором в их жизни. В нашей стране оно обеспечивается органами социального обеспечения и местными отделами Всероссийского общества слепых (ВОС). Каждый окулист должен быть хорошо знаком с возможностями обучения и доступной для слепых профессиональной деятельностью, так как первые психологические очень важные шаги в этом направлении врачу приходится делать еще в стационаре, когда выясняется что больной останется слепым. Компенсация слепоты осуществляется за счет высокодифференцированной деятельности других периферических анализаторов: слухового, кожного, двигательного, один .из которых приобретает ведущее значение в зависимости от рода деятельности.

В нашей стране имеется сеть специальных учебных заведений для слепых и слабовидящих: общеобразовательные, профессионально-технические школы, сельскохозяйственные профессиональные школы, музыкальные училища, школы массажистов и т. п. Дети с остротой центрального зрения ниже 0,05 должны обучаться в школах для слепых. Лица с остротой зрения от 0,05 до 0,2 с переносимой коррекцией на лучший глаз подлежат обучению в школах для слабовидящих. Обучение ведется в объеме программы массовой школы. Слепые получают всестороннее воспитание и образование. Они читают и пишут по рельефной системе Брайля. Сконструированы специальные пишущие машинки для слепых.

По окончании средней школы слепые могут на общих основаниях поступать в высшие учебные заведения. Среди них много одаренных математиков, музыкантов, педагогов.

При определенных условиях слепые способны выполнять сложную работу, не уступая зрячим. В числе изделий, создаваемых слепыми на специальных учебно-производственных предприятиях ВОС, медицинский инструментарий, электро- и радиотехнические детали, электромоторы, детали для автомашин и сельскохозяйственной техники и др. Непременным условием труда слепых является строгое соблюдение техники безопасности и охраны труда. Им противопоказаны работы, связанные с постоянным передвижением и опасностью травматизма, а также оказывающие вредное влияние на другие периферические анализаторы (шум, вибрация, токсические вещества).

Таким образом, в нашей стране созданы все условия для полноценной трудовой и общественной деятельности слепых. Ведутся разработки электронных приборов, которые повысят ориентировку слепых, откроют для них новые широкие возможности для деятельности в различных сферах производства и науки.

94 Диоптрический аппарат глаза. Его роль в процессе зрения.

Диоптрический аппарат глаза — система прозрачных, светопреломляющих сред и структур. Роговица. В роговице различают пять слоев: передний эпителий, переднюю пограничную пластинку, собственное вещество роговицы, заднюю пограничную пластинку, задний эпителий. Передний эпителий лежит на базальной мембране, представлен многослойным плоским неороговевающим эпителием. Передняя пограничная пластинка имеет фибриллярное строение. Собственное вещество роговицы составляет около 90 % всей толщи роговицы. Оно представлено правильно чередующимися и располагающимися под углом соединительно-тканными пластинками, образованными параллельно идущими пучками коллагеновых волокон. Между пластинками и внутри них расположены отросчатые клетки типа фибробластов. Эти клетки и соединительно-тканные пластинки погружены в аморфное вещество, богатое гликозаминогликанами (кератин сульфатами), придающими прозрачность роговице. В роговице отсутствуют сосуды. Питательные вещества диффундируют в роговицу из передней камеры глаза и кровеносных сосудов лимба. Задняя пограничная пластинка представлена коллагеновыми волокнами, погруженными в аморфное вещество. Задний эпителий состоит из плоских полигональных клеток.

Хрусталик представляет собой двояковыпуклое тело, изменяющее форму во время аккомодации. Он покрыт прозрачной капсулой. Передняя стенка хрусталика состоит из однослойного плоского эпителия клетки которого по направлению к экватору становятся выше и образуют ростковую зону хрусталика. Ее новые эпителиальные клетки преобразуются в прозрачные хрусталиковые волокна, имеющие вид шестиугольной призмы и содержащие белок кристаллин. В центральной части хрусталика волокна укорачиваются, теряют ядра и образуют ядро хрусталика. С возрастом наблюдается помутнение хрусталика. В настоящее время разработаны методы создания и пересадки искусственных хрусталиков.

Стекловидное тело расположено между хрусталиком и сетчатой оболочкой и представляет собой массу прозрачного, студнеобразного вещества, содержащего витреин и гиалуроновую кислоту.

95 Методика исследования тонуса глаза.

Гониоскопия позволяет осмотреть угол передней камеры. Гониоскопию проводят с помощью оптических приборов — гониоскопа или гониолинзы, которые ставят на анестезированную роговую оболочку. Исследование осуществляется с помощью щелевой лампы . При гониоскопии детально видно сложное устройство угла передней камеры, что помогает в правильной диагностике и выборе операции при глаукоме. Гониолинза необходима при операции у детей с врожденной глаукомой (гониотомия). Гониоскопия у маленьких детей очень затруднительна и при необходимости осуществляется под наркозом.

Офтальмотонометрия — определение внутриглазного давления. Ориентировочно его можно определить пальпаторно: попеременно надавливают на глазное яблоко то одним, то другим пальцем несколько раз. По сопротивлению глазного яблока судят о внутриглазном давлении.

Нормальный тонус глаза (17—26 мм рт. ст.) обозначается через Тп, повышенный умеренно — Т+ь значительно — Т+2, резко—Т+3. При понижении внутриглазного давления различные степени гипотонии записывают как Т_1 Т_2, Т_3.

Тонус глаза в нашей стране измеряют чаще тонометром Маклакова , который представляет собой полый металлический цилиндр массой 1,0 г, на расширенных концах которого имеются пластинки из молочно-белого стекла. Пластинки тонометра смазывают тонким слоем специальной краски. Офтальмотонус измеряют в положении обследуемого лежа. В месте соприкосновения тонометра с роговицей краска смывается и остается на роговице, а на площадке тонометра появляется белый кружок. Его размеры будут тем меньше, чем тверже глаз, чем выше внутриглазное давление.

Для того, чтобы измерить полученный кружок, делают оттиск на бумаге, слегка смоченной спиртом. Измерение кружка сплющивания и определение внутриглазного давления в мм рт. ст. производится с помощью специальной градуированной линейки. Наиболее точно офтальмотонус определяют и регистрируют с помощью электротонографов. В соответствии с новой международной системой внутриглазное давление (офтальмотонус, тензио) характеризуется не в мм рт. ст., а в Паскалях. Так, если нормальные величины офтальмотонуса составляют 17—26 мм рт. ст., то в новых единицах это соответствует 2,3—3,3 кПа (килопаскалям).

96 Дифференциальная диагностика трахомы. Достижения борьбы с трахомой в стране.

Диагноз и дифференциальный диагноз при трахоме основывается, главным образом, на клинических данных, хотя возможны и лабораторные исследования (микроскопия конъюнктивального соскоба и некоторые другие - например, реакция агглютинации нагруженных вирусом бактерий). Наибольшие затруднения в постановке диагноза возникают в начальной стадии трахомы, когда по клиническим проявлениям она имеет сходство с другими фолликулярными конъюнктивитами, а такие патогномоничные признаки как паннус и рубцы еще не появились.

Иногда принимают за трахому фолликулез - возрастное состояние конъюнктивы, связанное с гиперплазией аденоидной ткани, чаще в школьном возрасте. У фолликулеза, фолликулярных конъюнктивитов и трахомы есть общий признак - наличие фолликулов.

Конечно, в дифференциальной диагностике следует учитывать, по возможности, наибольший круг факторов различия: и анамнестические данные, и отсутствие симптомов воспаления при фолликулезе, и развитие аденовирусного конъюнктивита на фоне фарингита с общими проявлениями (фарингоконъюнктивальная лихорадка), и др., но следует подчеркнуть, что прежде всего дифференциальный диагноз основывается на результатах объективного исследования.

Фолликулы при трахоме имеют характерные отличия - они крупные, сероватого цвета из-за мутного содержимого, сидят глубоко в инфильтрированной конъюнктиве и в первую очередь в верхней переходной складке, так как хотя и необязательно, но преимущественно процесс начинается с этого отдела конъюнктивы.

При фолликулезе фолликулы мелкие, розоватого цвета, прозрачные, расположены правильными рядами на фоне здоровой конъюнктивы и, главным образом, вдоль нижней переходной складки.

При фолликулярных конъюнктивитах фолликулы тоже имеют прозрачное содержимое и располагаются поверхностно, так как инфильтрация конъюнктивы - типичный признак трахомы и отсутствует при других конъюнктивитах.

И тем не менее, диагноз трахомы поставить не так уж легко, особенно при отсутствии практического опыта, так как и объективная картина может быть сглажена, особенно при слабом развитии инфильтрации, а тельца Гальберштедтера - Провачека встречаются не только при трахоме, но и при других конъюнктивитах с включениями, которые особенно затруднительны для дифференциальной диагностики с трахомой. В связи с этим, иногда для окончательного диагноза трахомы необходимо наблюдение за больным на фоне назначенного лечения.

Одним из основных условий ликвидации трахомы является прекращение свежих случаев заражения, что может быть достигнуто только при раннем выявлении и лечении всех оставшихся больных и соблюдении здоровыми необходимых мер профилактики.

Рост материального благосостояния населения, повышение его культурного уровня, вся система лечебно-профилактических мероприятий, постоянное улучшение методов лечения, внедрение новых, более эффективных средств, а также санитарное просвещение явились основой профилактики и успешной борьбы с трахомой. Ведущую роль в этой работе играет сельский врачебный участок, персонал которого проводит комплексные мероприятия по выявлению и лечению больных на своей территории. Для этого медицине-кие работники, ознакомившись с трахомой на специальных семинарах, проводимых окулистом, обследуют все население участка. Выявленного больного показывают участковому врачу, а затем окулисту и только после подтверждения им диагноза на больного заполняют карточку специального извещения; ее заводят на каждого больного, впервые обратившегося за медицинской помощью в текущем году независимо от того, числился ли он на учете в прошлые годы.

Для учета динамики заболеваний в карточке указывается С1адия заболевания. Например, наличие больных с ос-розаразными формами трахомы (I—II) является показателем необходимости активного их лечения и госпитализации для ликвидации очага инфекции. Напротив, преобладание контингента больных, страдающих трахомой III, указывает на эффективность противотра-хоматозных мероприятий и перспективу ликвидации трахомы в данном участке.

Во всех лечебных учреждениях, в том числе на фельдшерско-акушерском или трахоматозном пунктах, на каждого больного трахомой должна быть заведена амбулаторная карточка, в которой отмечен диагноз, обязательно с указанием стадии процесса, регулярность лечения и эффективность применяемых мероприятий.

Регулярно, не менее 2 раз в год, должны проводиться профилактические осмотры населения, особенно школьников (дошкольников — ежеквартально), допризывников, а также членов семей больных трахомой. С целью повышения общей и санитарной культуры населения медицинские работники должны проводить активную санщтарио-просветительную р-аботу при обследованиях, приемах больных, беседах с населением, в школе, а также исп-ользовать плакаты, брошюры, кинофильмы и т. д. Работа осуществл.к«этс-я под контролем и руководством врача сельского врачебного участка, а также окулиста по составленному ими плану. Параллельно с лечением больного в амбулатории необходимо посещать его на дому, обследовать семью для вы-явлешя среди них больных и ознакомления с условиями быта. Особенно тщательно нужно следить за соблюдением правил личной гигиены в семьях бсшИых трахомой. Если все члены семьи здоровы, то для выявления больных с ранними формами заболевания, которые возможны при контакте с больным чл&ном семьи, за ними нужно установить постоянное наблюдение. Необходимо вести борьбу с мухами.

Таким образом, важнейшими мерами в ликвидации трахомы является максимальное приближение к населению лечебно-профилактической помощи, основу которой составляет диспансерный метод, т. е. раннее выявление больных трахомой, их строгий учет и полный охват лечением, проведение профилактических осмотров населения и санитарно-просветительная работа.

В настоящее время трахома ликвидирована как массовое заболевание, только в отдельных местах сохранилось еще небольшое число больных преимущественно III стадии, имеются все предпосылки для полной ликвидации этого заболевания в СССР. Эти достижения особенно заметны, если учесть, что в мире, преимущественно в колониальных и полуколониальных странах, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), насчитывается до 500 млн. больных трахомой и до 20 млн. слепых от нее, что еще раз подчеркивает социально-бытовое значение этой болезни.

97 Патология глазного дна при заболеваниях ЦНС.

Нейроофтальмологические симптомы часто возникают при заболеваниях сосудов roловноro мозга. При ишемических состояниях roловного мозга повреждаются зрительная и глазодвигательная системы, которые проходят через полушария, глубокие подкорковые структуры, ствол мозга и мозжечок. Для определения локализации зоны инфаркта в мозге используются характер дефектов в поле зрения и нарушения движения глаз.

Симптомы глазной ишемии возникают при окклюзии внутренней сонной артерии и ветвей глазной apтepии. Система глазной артерии поражается часто, так как это первая супраклиноидная ветвь внутренней сонной артерии для поддержания метаболических требований сетчатки и хориоидеи необходимо сохранение в ней высокого уровня кровотока.

При прохождении эмболов в глазной кровоток может возникнуть амаврозис фугакс - внезапная потеря зрения с последующим его восстановлением (транзиторная ишемия сетчатки и хориоидеи) или происходит стойкая потеря зрения. Если достаточное количество крови может обойти эмбол, то инфаркт сетчатки не развивается.

В сетчатке встречаются холестериновые эмболы, чаще исходящие из атеросклеротической каротидной артерии, кальцинированные эмболы, обычно исходящие из аортальных или митральных клапанов, и тромбоцитарные фибриновые эмболы. Последние редко закрывают артерию и приводят к инфаркту сетчатки. Они мягкие, принимают форму сосуда и проходят через ретинальную циркуляцию за несколько минут. Эти эмболы вызывают эпизоды транзиторноro амаврозис фугакс. Транзиторная микроэмболизация. в ретинальных артериях встречается у больных, перенесших кардиопульмональное шунтирование и другие операции на сердце.

Среди неэмболических причин транзиторной монокулярной потери зрения следует назвать спазм сосудов при мигрени, гипоперфузию глаз при стенозе внутренней сонной артерии.

При длительной ишемии сетчатки или хориоидеи происходит стойкая потеря зрения или понижение ero в одном глазу. Возникновению окклюзии центральной артерии сетчатки или ее ветвей способствуют гипертоническая болезнь, сахарный диабет, артериосклероз. Это одна из самых тяжелых форм глазной патологии, что обусловлено ее быстрым началом и необратимой потерей зрения. Пик заболевания приходится на 7-ю декаду жизни. Причиной ero могут быть эмболы из сердца и каротидной артерии, локальное поражение сосудистой стенки при воспалении, низкое перфузионное давление при резком падении артериального давления (при инфаркте миокарда, массивной кровопотере или даже от горячей ванны). На глазном дне виден диффузный отек внутренних слоев сетчатки. Этот отек вызывает гибель нервных волокон, из которых формируется зрительный нерв. Развивается атрофия зрительного нерва.

Клиническое течение окклюзии вен сетчатки менее драматично. Обычно есть период неполной окклюзии с периодическим снижением зрения. Окклюзия центральной вены сетчатки встречается у 15% больных, у остальных окклюзируются ее ветви. При офтальмоскопии видны расширенные извитые вены и множественные кровоизлияния по всему глазному дну. Если ишемические фокусы в сетчатке - ватоподобные экссудаты - сохраняются длительно, развиваются неоваскуляризация и ее осложнения: вторичная глаукома или гемофтальм. Если лечение тромбоза ветвей центральной вены сетчатки начато своевременно, можно рассчитывать на относительно неплохой функциональный результат. У больного может сохраниться зрение, равное нескольким десятым. Через 3-4 месяцев после окклюзии проводится лазерная коагуляция сетчатки.

Потеря зрения от ишемии зрительного нерва происходит при передней или задней ишемической оптической нейропатии, связанной с нарушением кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв. Возникновению данного заболевания способствуют гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов, системная гипотензия, сахарный диабет и др.

При опухолях мозга появляются изменения в поле зрения, нарушения функций глазодвигательных нервов, зрительные расстройства, на глазном дне видны застойные диски зрительных нервов.

Для различной локализации опухолей характерно определенное сочетание вышеперечисленных симптомов.

При рассеянном склерозе демиелинизация зрительного нерва приводит к снижению зрения и изменениям в поле зрения. Все воспалительные заболевания центральной нервной системы могут сопровождаться невритами зрительного нерва, парезами и параличами глазодвигательных нервов.

98 Периферическое зрение. Методика исследования.

См. выше

99 Комплексное лечение иридоциклитов.

Лечение иридоциклитов должно быть комплексным с включением средств, воздействующих на этиологические факторы, на воспалительный процесс в радужке и цилиарном теле, а также на иммунные механизмы в организме больного. Первая помощь при иридоциклитах заключается в расширении зрачка для предупреждения развития задних синехий и снятии болевого синдрома. Местно применяют растворы атропина, скополамина, мезатона, медриажила, адреналина, а также кортикостероиды; внутрь - анальгетики (анальгин, пенталгин, баралгин, вольтарен и др.). Антибактериальные препараты назначают в основном при инфекционных и инфекционно-аллергических иридоциклитах. Антибиотики применяют внутримышечно в общепринятых дозах обычно в течение 7-10 дней. При туберкулезном иридоциклите лечение проводят совместно с фтизиатром длительно в зависимости от тяжести заболевания.

Эффективно также местное лечение антибактериальными препаратами в виде инстилляций растворов, закладывания мазей, подконъюнктивальных и парабульбарных инъекций, а также методами электро- и фонофореза.

Противовоспалительные препараты представлены двумя основными фуппами: кортикостероидами (глюкокортикоиды) и нестероидными средствами. Кортикостероиды применяют местно в виде суспензий и мазей, инъекций под конъюнктиву, парабульбарно, электро- и фонофореза. При этом создается наибольшая концентрация стероидов в средах и тканях глаза и уменьшается их общее влияние на организм больного. Местно назначают гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, офтан дексаметазон, максидекс в виде инстилляций; субконъюнкти-вально применяют обычно 0,4 % раствор дексазона.

Кортикостероиды внутрь употребляют нечасто - в основном при тяжелых инфекционно-аллергических, аутоиммунных, системных и синдромных иридоциклитах. Суточная доза преднизолона обычно составляет 35-40 мг, дексаметазона - 2,5- 3,5 мг, полькортолона (триамцинолона) - 4-6 мг. Препараты принимают в убывающих дозах, снижая каждые 5-7 дней преднизолон на 2,5 мг, дексаметазон на 0,25 мг, полькортолон на 0,5 мг. Лечение кортикостероидами проводят на фоне приема препаратов хлорида кальция, хлорида калия и витамина С. В редких случаях при стероидорезистентных формах иридоцик-лита приходится применять некоторые иммунодепрессанты из группы цитостатиков - циклофосфан из расчета 1,5-3 мг/кг обычно в течение месяца под контролем количества лейкоцитов крови.

Из нестероидных противовоспалительных препаратов применяют местно в инстилляциях 0,1 % наклоф (глазная форма вольтарена, 4-6 раз в день). Имеются также комбинированные глазные капли: софрадекс, макситрол и др.

Внутрь назначают в суточных дозах ацетилсалициловую кислоту - до 3-4 г, индометацин - 75-150 мг, реопирин - 75- 100 мг, бутадион - 0,45-0,6 г, вольтарен - 100-150 мг, бруфен - 0,8-1,2 г.

Назначают также общую неспецифическую десенсибилизирующую терапию: препараты кальция, антигистаминные средства - супрастин, фенкарол, тавегил, диазолин, зиртек, клоретин в общепринятых дозах. В стадии стихания воспалительных явлений иридоциклита при наличии задних синехий, помутнений в стекловидном теле и других осложнениях применяют ферментную терапию - трипсин, лидазу, лекозим, коллализин.

Для лечения иридоциклитов широко используют также физиотерапевтические методы: электрофорез, диатермию, УВЧ, ультразвук и фонофорез, гелий-неоновый лазер и магнитотерапию.

Прогноз в большинстве случаев острых и подострых иридоциклитов при своевременном и полноценном лечении благоприятный. При хронических иридоциклитах с рецидивирующим течением и различных осложнениях значительно снижаются зрительные функции и трудоспособность больного.

100 Дифференциальная диагностика и лечение врожденной глаукомы

Врожденная глаукома – заболевание, при котором внутриглазное давление повышается из-за наследственных или врожденных нарушений в структурах глаза, через которые в норме оттекает внутриглазная жидкость.

В норме внутриглазная жидкость обеспечивает обменные процессы и поддерживает нужное давление внутри глаза. Образуется она при фильтрации крови из капилляров цилиарного тела, части сосудистой оболочки глаза, участвующей также в изменении формы хрусталика, и оттекает большей частью через сложную систему каналов, расположенных в углу передней камеры. Таким путем поддерживается постоянство и регуляция внутриглазного давления. Угол передней камеры ограничен радужной оболочкой, цилиарным телом и роговицей. Система каналов представлена, так называемой трабекулярной сетью, системой тончайших мембран разного размера, фильтрующих внутриглазную жидкость, которая затем попадает в шлемов канал, узкий канал расположенный внутри склеры, близко к роговице. Из шлемова канала внутриглазная жидкость попадает обратно в кровоток.

Врожденная глаукома чаще всего возникает на двух глазах. Первые признаки заболевания появляются уже в первые 6-12 месяцев жизни. При этом, к сожалению, если заболевание не обнаруживается и вовремя не проводится лечение, то половина таких детей слепнут к 5-7 годам.

Врожденная глаукома может быть первичной и вторичной.

Первичная врожденная глаукома.

Часто имеет наследственный характер и признаки заболевания можно обнаружить у родственников больного ребенка.

Возникновение врожденной первичной глаукомы связано с тем, что из-за различных проблем в течение беременности (различные инфекционные заболевания, авитаминозы, механические травмы, алкоголизм, наркомания и другие), часть тканей, которые должны рассасываться во внутриутробном периоде, остается в углу передней камеры ребенка. Реже встречаются такие врожденные аномалии, как заращение или полное отсутствие шлемова канала, разрастание кровеносных сосудов в углу передней камеры.

Вторичная врожденная глаукома.

Эта форма связана уже с какими-то перенесенными во внутриутробном периоде заболеваниями или травмами непосредственно глаза: воспаление роговицы, то есть кератит, с язвой роговицы, воспаление радужной оболочки и цилиарного тела или иридоциклит, травма глаза, как часть родовой травмы – при этих состояниях отток внутриглазной жидкости ухудшается из-за повреждения нормальной структуры угла передней камеры.

За счет перечисленных изменений нарушается отток внутриглазной жидкости из глаза, в то время, как производство жидкости остается прежним, в результате чего внутриглазное давление повышается, нарушается кровоснабжение внутри глазного яблока, начинают снижаться функции глаза (острота зрения, периферическое поле зрения), возникает боль.

Симптомы.

Заболевание течет, как правило, незаметно. В первые 2-3 месяца родителей могут насторожить беспокойное поведение ребенка, плохой сон и аппетит, такие дети избегают яркого света, возможно небольшое слезотечение. Сложности заключаются в том, что развитие глаза и мозга ребенка идет постепенно с рождения, так что лишь со 2 месяца ребенок имеет зрение самого незначительного качества, видя только силуэты предметов и людей. Так что снижение зрительных функций, которые и страдают при глаукоме: остроты зрения и периферического поля зрения, определить в этот период невозможно.

Выраженность симптомов зависит от величины внутриглазного давления. При значительном повышении глазного давления глазное яблоко увеличивается в размере, растягивается, роговица становится мутной, отечной, а склера наоборот, становится из-за растяжения тонкой и приобретает синий оттенок.

Диагностика.

При малейшем подозрении на врожденную глаукому следует незамедлительно обратиться к врачу-офтальмологу. Врач проверит зрительные функции глаза, хотя бы ориентировочно. Оценит уровень внутриглазного давления, у детей раннего возраста оно проверяется при легком давлении пальцев, то есть пальпаторно, а с помощью приборов измеряется в состоянии сна. Также врач проведет исследование глаза под микроскопом, для того, чтобы установить правильный диагноз и лечение.

Лечение врожденной глаукомы.

Лечение врожденной глаукомы только хирургическое. Операция при выставлении такого диагноза проводится незамедлительно, чтобы избежать снижения зрительных функций. У детей все операции при глаукоме проводятся под общим наркозом. Задача при операции состоит в том, чтобы удалить препятствия на пути оттока внутриглазной жидкости, либо создать новый путь оттока в обход нарушенному.

После операции такие дети должны находиться под обязательным наблюдением врача-офтальмолога, в среднем раз в 3 месяца, поскольку такие дети пожизненно остаются в группе риска по повышению внутриглазного давления.

101 Инородные тела внутри глаза. Рентгендиагностика. Их удаление.

Для обнаружения осколков необходимы следующие условия: прозрачность впередилежащей среды; нахождение осколков в зоне, доступной для клинического осмотра. Если при внедрении в глаз инородного тела не происходит значительного повреждения глазного яблока и не образуются зияющие раны, то для определения локализации внутриглазного инородного тела применяют рентгенологический метод Комберга -Балтика. Используют протез-индикатор. Он представляет собой алюминиевое кольцо, в центре которого есть отверстии для роговицы диаметром 11 мм. В наборе имеет три протеза. Они подбираются пациентам с учетом радиуса кривизны склеры По краю отверстия протеза впаяны четыре свинцовые метки. После местного обезболивания на глаз накладывается протез-индикатор, чтобы его метки располагались по лимбу соответственно 3-, 6-, 9- и 12-часовому меридианам. Делают два рентгеновских снимка - в прямой и боковой проекциях. Затем на снимки накладывают схемы-измерители и определяют, в каком меридиане находится инородное тело, на каком расстоянии от сагиттальной оси и от плоскости лимба. Это наиболее распространенный метод обнаружения инородных тел, но он не всегда помогает установить наличие инородного тела или точно определить, располагается оно в глазу или вне глаза .

Для определения места нахождения инородных тел в переднем отделе глазного яблока используют метод бесскелетной рентгенографии по Фогту не ранее 7-10 ч после ранения. В клинической практике используются и другие методы для обнаружения в глазу инородных тел. Информацию о локализации осколка и взаимоотношении его с оболочками глаза получают с помощью ультразвукового метода диагностики при применении В-сканирования, В сложных для диагностики случаях проводится компьютерное томографическое исследование. В тех случаях, когда с помощью обычно рентгенографии не удается обнаружить инородное тело внутри глаза, а клинические данные указывают на его наличие, целесообразно применить рентгенографию с прямым увеличением изображения. Этот метод позволяет выявлять мельчайшие инородные тела (не менее 0,3 мм), расположенные не только в переднем, по и в заднем отделе глазного яблока. Кроме того, с помощью рентгенографии с прямым увеличением изображения можно выявить малоконтрастные инородные тела, которые плохо или вовсе не видны на обычных рентгенограммах.

При обследовании больных с обширными повреждениями глазного яблока и выпадением внутриглазных оболочек, а также детей младшего возраста, когда применение контактных методов определения локализации внутриглазных инородных тел противопоказано или трудноосуществимо, следует использовать неконтактный метод.

При обследовании больных с множественными инородными телами неоценимую помощь оказывает стереорентгенографический метод их локализации. Этот метод целесообразно применять также при наличии у больных нефиксированных осколков, расположенных в стекловидном теле, так как в подобных случаях положение больного при рентгенологическом исследовании и на операционном столе одинаковое. При указанных методах можно обнаружить осколок в глазу у 92% всех больных. Невыявленными остаются лишь мельчайшие осколки стекла, локализующиеся в переднем отрезке глаза или практически разрушившиеся в результате длительного пребывания, и также инородные тела, расположенные в заднем отделе глаза (8% случаев). Компьютерная осевая томография используется для обнаружения внутриглазных инородных тел. Достоинствами метода являются быстрота и безболезненность исследования, а также получение точной информации взаимоотношения инородного тела и внутриглазных структур. Особенно целесообразно применять метод при множественных инородных телах. Минимальный размер осколка металла, выявляемого с помощью томографии, - 0,2х0,3 мм; стекла - 0,5 мм.

102 Характеристика гиперметропии. Ее коррекция у детей и взрослых.

Дальнозоркость, или гиперметропия, характеризуется недостаточной оптической силой глаза. Лучи света, эти проводники зрительной информации из окружающего нас мира, редко бывают сходящимися, когда подходят к поверхности глаза. Как правило, они расходятся от своего источника в разные стороны, а в лучшем случае идут как пучок параллельных лучей. И чтобы получить четкое изображение предмета на сетчатке, что является основой основ нормального зрения, оптике глаза - роговице и хрусталику - требуется сильно преломить лучи света, чтобы все они стали сходящимися. Причем сходящимися настолько, что через 23 миллиметра своего путешествия внутри глаза они сошлись в одной точке на сетчатке. Дальнозоркость чаще возникает, когда длина глаза меньше 23 миллиметров,и лучи света просто "не успевают" сфокусироваться на сетчатке. Вместо одной четкой точки на сетчатку проецируется размытое световое пятно. Часто бывает сочетание недостаточной оптической силы роговицы и хрусталика с короткой длиной глаза. Гораздо реже дальнозоркость бывает по причине только слабости оптики при нормальной длине глазного яблока .Симптомы дальнозоркости . Дальнозоркие обычно плохо видят вблизи, но зрение может быть нечетким и при взгляде на отдаленные объекты. Молодые, а тем более юные люди со слабой или средней дальнозоркостью часто не имеют проблем со зрением, поскольку их естественный хрусталик может приспосабливаться или аккомодировать для увеличения оптической силы глаза. Однако с возрастом аккомодация постепенно теряется, и пациенты замечают прогрессирующее ухудшение зрения вблизи.

Итак, основные признаки дальнозоркости:

плохое зрение вблизи

плохое зрение вдаль (при больших степенях дальнозоркости)

повышенная утомляемость глаз при чтении

перенапряжение глаз при работе (головные боли, жжение в глазах)

косоглазие и "ленивые" глаза у детей (амблиопия)

частые воспалительные болезни глаз (блефариты, ячмень, халязион, конъюнктивит)

Чтобы сфокусировать рассматриваемый объект на сетчатке и чётко его увидеть, необходимо усилить преломляющую силу глаза. Сделать это можно с помощью дополнительно помещаемых перед глазом собирающих линз (очки, контактные линзы) или с помощью изменения (усиления) преломляющей силы центральной области самой роговицы (лазерная коррекция зрения).

У детей с момента рождения до 6-7 лет имеется физиологическая дальнозоркость. По мере роста и развития глаза меняется и его оптическая сила – она усиливается, параллельно развивается и мышечный аппарат глаза. Всё это способствует подготовке глаз к периоду интенсивных зрительных нагрузок.

При гиперметропии для получения чёткого изображения глаз пытается компенсировать слабость оптической силы путём напряжения фокусирующих мышц. Причём мышечные усилия необходимо затрачивать как для дали, так и ещё в большей степени для близи. Таким образом, глаз работает в состоянии повышенной мышечной нагрузки всё время.

У маленьких детей, когда мышечная система глаза развита недостаточно сильно, чёткость зрительных образов нестабильна и нет координированности в работе обоих глаз, может развиться косоглазие.

В школе повышенные требования в работе фокусирующего аппарата глаза приводят к быстрой утомляемости, слезотечению, головным болям, раздражительности. Развивается так называемая астенопия.

В дальнейшем развивается хронический спазм мышц, что выражается в стойком снижении зрения как вдаль, так и вблизи и невозможности подобрать комфортную коррекцию. В результате даже молодые люди теряют возможность полноценно работать, выполнять обычный объём зрительных нагрузок.

Для того, чтобы избежать таких ситуаций, широко и эффективно применяется аппаратное лечение, направленное на снятие спазма аккомодационных мышц и тренировке их способности к фокусировке.

Дальнозоркие люди испытывают повышенный дискомфорт после 45 лет, когда присоединяется возрастная дальнозоркость (пресбиопия).

Дальнозоркость корригируется очками, мягкими контактными линзами, лазерной коррекцией либо внутриглазными контактными линзами.

103 Ранняя диагностика глаукомы. Диспансеризация больных.

См. выше

104 Лечение катаракты. Афакия, ее коррекция.

Лечение начальных стадий возрастной катаракты основано на применении различных лекарственных средств, главным образом, в виде глазных капель: капли Смирнова, катахром, витаиодурол, витафакол, вицеин и ряд других

Известно, что применение этих средств не ведет к рассасыванию уже образовавшихся помутнений, а в лучшем случае лишь несколько замедляет их прогрессирование.

Основная трудность консервативного лечения катаракт связана с неясностью этиологии возрастной катаракты. В последнее время интенсивно изучается роль антиоксидантов в гашении свободных радикалов и защите белков хрусталика. Ведутся исследования, направленные на выяснение роли наследственных факторов, факторов внешней среды, общего состояния организма, состоянии гидро- и гемодинамики глаза в развитии катаракты.

Выяснение этих моментов послужит основой для эффективного предупреждения и лечения возрастных катаракт.

Для консервативного лечения катаракт широко применяется так называемая заместительная терапия. Она заключается в том, что в организм вводят вещества, с недостатком которых связывают развитие катаракты.

Особенно широко применяют витамины (рибофлавин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, йодистый калий и др.). Их растворы закапывают в конъюнктивальный мешок.

Никотиновая кислота, входящая в состав капель, способствует проникновению аскорбиновой кислоты в переднюю камеру глаза. Целесообразно применять указанные витамины в 2-5% растворе глюкозы, так как она улучшает питание хрусталика.

Из других средств, применяемых как средства заместительной терапии, следует указать препараты калия, кальция, магния, глютатиона, цистеина и др.

Цистеин применяется для лечения не только начальной старческой катаракты, но и лучевой, миопической, контузионной и других катаракт.

Известна схема лечения 5% раствором цистеина 3-5 раз в день 20-40 дней на курс, двумя-тремя курсами в течение года.

Описаны использования инстилляций 2% раствора глютатиона в сочетании с внутримышечными инъекциями его 5% раствора.

Широко применяется в глазной практике цистеин в качестве одного из ингредиентов сложных глазных капель Смирнова, вицеина, витаиодурола. Помимо цистеина, в эти капли входят: глютатион, соль иода, хлористый кальций, АТФ либо ее соль, витамины группы В, аскорбиновая кислота и другие вещества.

Лечение проводилось больным с начальной стадией старческой (ограниченной или распространенной кортикальной, а также ядерной), лучевой, миопической, контузионной и других катаракт при исходной остроте зрения 0,5-0,6 и выше.

Капли Смирнова закапывают 2-3 раза в день, в течение 4-5 месяцев, а затем еще несколько месяцев по 1 разу в день.

Вицеин закапывается в течение года ежедневно 2 раза в день, затем по одному разу в день (противопоказан при чашеобразных катарактах).

С целью создания дополнительных резервов при синтезе нуклеиновых кислот хрусталика изучено применение метилурацила. Его назначали больным с кортикальной, ядерной и чашеобразной катарактами по 0,5x3 раза в день, тремя курсами в год. Между курсами - месячный перерыв.

Могут применяться и глазные капли, содержащие метилурацил и рибофлавин, инсулин, раствор АТФ.

Известны исследования, которые подтвердили целесообразность использования микроэлемента цинка (в виде 0,1% водного раствора сульфата цинка) для лечения старческих катаракт как средства, нормализующего защитную функцию эпителия хрусталика.

В настоящее время из наиболее известных препаратов используются:

Витаиодурол трифосфаденин (производится во Франции) по 15 мл во флаконе-капельнице. 1 мл раствора содержит:калия йодид - 15 мг; магния хлорид - 3 мг; кальция хлорид - 3 мг; трифосфаденин - 27 мкг; никотиновая кислота - 300 мкг; тиамин - 300 мкг; цистеин - 300 мкг; глутатион - 60 мкг.

Используется для лечения старческих катаракт. Противопоказано применение при заднекапсулярных чашеобразных катарактах. Используется по 2 капли 2-3 раза в день.

Витафакол (производится во Франции). По 10 мл во флаконе-капельнице. В его состав входят:

цитохром "С" - 0,0675 г;

сукцинат натрия - 0,100 г;

аденозин - 0,200 г;

никотинамид - 2,0 г;

сорбитол - 1,0 г.

Фармакологическое действие указанного препарата направлено на коррекцию нарушенного при катаракте энергетического обмена веществ, в частности недостаточного создания энергии в хрусталиковых волокнах и эпителии хрусталика.

Показания: потеря прозрачности хрусталика. Дозировка: по 1-2 капли 2 раза в день (утром и вечером).

Офтан-катахром (производится фирмой Сантен, Финляндия), флаконы по 10 мл. В 1 мл содержится:

цитохром "С" - 675 мкг;

натрия сукцинат - 1 мг;

аденозин - 2 мг;

никотинамид - 20 мг;

бензалкония хлорид - 40 мкг.

Препарат представляет собой красноватый прозрачный стерильный раствор, сохраняющийся во флаконе из полиэтилена.

Дозировка: 1-2 капли 3 раза в день

Сэнкаталин (производится в Индии по технологии Японии). Таблетки и растворитель. 1 таблетка содержит: натриевая соль карбоновой кислоты - 0,85 мг; каталин - 0,75 мг.

Растворитель - изотонический буферный раствор, содержащий 0,02% метилпарабена и 0,01% пропилпарабена как консервант.

Действие - согласно теории "Хиноида", созданной в результате биохимических исследований протеина хрусталика глаза, в отделении офтальмологии медицинского института при университете г. Осака (Япония). Виновником катаракты, по-видимому, является превращение водорастворимого протеина хрусталика глаза в нерастворимый протеин под действием хинонов, появляющихся в результате аномального метаболизма ароматических аминокислот.

Установлено, что каталин конкурентно подавляет действие хинонов. Экспериментальные и клинические исследования доказали, что это средство затормаживает развитие катаракты.

Доза и способ применения: таблетку растворяют в 15 мл растворителя. При этом получается ярко-желтый глазной раствор. Полученный раствор закапывают по 1-2 капли 5 раз в день.

Показания: старческая и диабетическая катаракты.

Квинакс (производитель - фирма "Алкон"). Капли глазные 15 мл в стерильном флаконе с капельницей. 1 мл содержит:

дегидроазапентацен полисульфат натрия 150 мкг;

полисульфат натрия 150 мкг;

метилпарабен 65 мкг;

пропилпарабен 35 мкг;

тимеросал 20 мкг;

неактивные компоненты, дистиллированная вода.

Фармакологическое действие: препарат для лечения катаракты способствует предохранению сульфгидрильных групп хрусталика от окисления и рассасыванию непрозрачных белков хрусталика глаза. Обладает активизирующим влиянием на протеолитические ферменты, содержащиеся в водянистой влаге передней камеры глаза.

Показания:

старческая катаракта; травматическая катаракта;

врожденная катаракта;

вторичная катаракта.

Противопоказания: повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата.

Особые указания: препарат предназначен для длительной терапии. Лечение не рекомендуется прерывать даже в случае быстрого улучшения. Препарат следует хранить в темном месте, так как на свету возможно разрушение активного вещества.

Основным методом лечения катаракт является хирургический - удаление мутного хрусталика (экстракция катаракты).

В настоящее время операцию экстракции катаракты производят двумя путями:

Экстракапсулярная экстракция, когда удаляют только ядро и хрусталиковые массы, в глазу остается задняя капсула хрусталика.

Интракапсулярная экстракция катаракты, когда хрусталик извлекается в капсуле.

Экстракапсулярная экстракция катаракты предпочтительнее в зрелой стадии. Операция требует относительно небольшого разреза глазного яблока, через который можно удалить ядро и хрусталиковые массы.

Основные преимущества операции - сохранение задней капсулы. Таким образом, передний отрезок глаза как В процессе операции, так и после окончания остается отделенным от заднего.

Отрицательной особенностью этой модификации является возможность развития так называемой вторичной пленчатой катаракты (в результате уплотнения задней капсулы и разрастания хрусталикового эпителия).

Интракапсулярная экстракция - удаление хрусталика в капсуле производится с помощью криоэкстрактора - охлажденного металлического стержня

Этот метод имеет преимущества перед первым, т. к. при нем исключаются осложнения первого метода - вторичные катаракты и послеоперационные воспаления, связанные с остатками хрусталиковых масс.

Однако и этот метод имеет недостатки - увеличивается возможность выпадения стекловидного тела, что крайне нежелательно для глаза.

Ультразвуковые методы в экстракции катаракты. В 1967 году Кельмап предложил принципиально новый способ удаления катаракты с помощью ультразвуковой энергии.

Принцип метода состоит в том, что через маленький разрез (3 мм) стенки глазного яблока в переднюю камеру вводится наконечник ультразвукового прибора. При действии ультразвуковых колебаний происходит дробление ядра хрусталика до состояния эмульсии, затем по системе трубок ирригационным раствором вымывают образовавшуюся эмульсию из глаза.

Преимущества факоэмульсификации перед другими способами экстракции катаракты состоят в малом операционном разрезе (3 мм), сокращении срока пребывания больного в стационаре до 1-2 дней, малом количестве осложнений, связанных с необходимостью герметизации операционного разреза.

Удаление катаракт в детском и юношеском возрасте. Показания к экстракции катаракт в детском возрасте имеют свои особенности. Так, если острота зрения хотя бы одного глаза составляет 0,3, операцию на хрусталике следует отложить на несколько лет.

При двусторонней катаракте первый глаз оперируют до года (опасность развития слепоты от бездействия), а второй около 3-х лет.

Метод удаления мутного хрусталика. Факоэмульсион-ный предпочтительней перед другими методами. Интракапсулярная экстракция в детском и юношеском возрасте противопоказана (особенности анатомического строения хрусталика, цинковой связки и т. д.).

Зкстракапсулярная экстракция (факоэмульсификация) является методом выбора в детском и юношеском возрасте.

АФАКИЯ. Отсутствие в глазу хрусталика.

Этиология и патогенез. Возникает после экстракции катаракты или, в редких случаях, в результате рассасывания травматической катаракты.

Клиническая картина. Передняя камера глубокая. При движениях глаза отмечается дрожание радужки. Имеется рубец роговицы или лимба на месте произведенной операции, после комбинированной экстракции — колобома радужки обычно в верхней ее части. В области зрачка могут быть остатки капсулы или вещества хрусталика. При биомикроскопии картина оптического среза хрусталика не возникает. Рефракция на 9,0—12,0 дптр слабее, чем была до афакии. Острота зрения (без коррекции), как правило, снижена до нескольких сотых. В первое время после экстракции катаракты выявляется довольно значительный астигматизм обратного типа. Спустя 6—8 нед он исчезает или уменьшается и становится стабильным.

Диагноз ставят по данным анамнеза и характерной клинической картины. Следует учитывать, что некоторыми признаками афакии может сопровождаться вывих или подвывих хрусталика (см.) Однако в этих случаях при тщательном исследовании обнаруживают смещенный хрусталик.

Лечение. Коррекция афакии линзами не раньше 4 нед после операции. Вначале выписывают очки для дали, а после привыкания к ним — и для работы на близком расстоянии на 3,0—4,0 дптр сильнее, чем для дали. Особенно тщательно надо корригировать астигматизм. При односторонней афакии из-за наличия анизейконии очковые линзы обычно не переносятся. В этих случаях лучшим видом оптической коррекции являются контактные линзы, при которых сводится к минимуму анизейкония, и даже может быть достигнуто бинокулярное зрение. Восстановлению его, особенно в молодом возрасте, способствуют ортоптические упражнения. Если при односторонней афакии контактная коррекция не обеспечивает достаточно высокого глубинного зрения, то при профессиональных показаниях решается вопрос об интраокулярной коррекции.

105 Анатомия сосудистой оболочки (хориоидеа) глаза

См. выше

106 Офтальмотонус. Его исследование тонометром Маклакова

Внутриглазное давление (синоним офтальмотонус) — давление, которое оказывает содержимое глаза на стенки глазного яблока. Величина внутриглазного давления зависит в основном от количества внутриглазной жидкости (крови в сосудах глаза и водянистой влаги — см. Глаз), так как емкость глаза, зависящая от эластичности склеры, практически не изменяется.

В норме внутриглазное давление у разных людей составляет от 18 до 27 мм рт. ст. и характеризуется большим постоянством. Колебания его в течение суток не превышают 3—5 мм рт. ст.: утром внутриглазное давление несколько выше, чем вечером. Такое постоянство внутриглазного давления необходимо для нормального функционирования внутренних оболочек глаза, особенно сетчатой оболочки, и определяется наличием целого ряда физиологических механизмов, регулирующих степень кровенаполнения сосудов внутри глаза, приток и отток водянистой влаги. Нарушение одного из этих механизмов может привести к изменению величины внутриглазного давления - его повышению (см. Глаукома) или снижению. Последнее наблюдается при ряде патологических процессов в глазу, приводящих к нарушению его иннервации или питания, например при иридоциклите (см.), отслойке сетчатой оболочки (см.).

Определяется внутриглазное давление пальпаторно (ориентировочно) или при помощи тонометра.

Тонометрия глазная - измерение внутриглазного давления, имеющее важное значение при диагностике глаукомы (см.). Наиболее простой является так называемая пальцевая тонометрия. При этом способе исследующий кладет концы указательных пальцев рук на верхнее веко сначала одного, потом другого глаза. Исследуемый при этом смотрит вниз, не сжимая век. Концами пальцев попеременно слегка надавливают на глазное яблоко. Получаемое впечатление о плотности глаза может явиться примерной характеристикой состояния внутриглазного давления.

Более точно измерение внутриглазного давления (см.) производится при помощи глазных тонометров Маклакова.

Прибор представляет собой небольшой цилиндр весом 10 г, концы которого заканчиваются площадками из молочного стекла диаметром 10 мм. Перед исследованием площадки смазывают тонким слоем специальной краски (бисмаркбраун, колларголовая, метиленовый синий). Исследование проводят при положении больного лежа после предварительного закапывания в конъюнктивальный мешок исследуемого глаза 0,5% раствора дикаина. При помощи держателя тонометр ставят на роговицу (рис.) и удерживают его в вертикальном положении около 1 сек., затем быстро снимают. На площадке тонометра в области контакта с роговицей получается светлое пятно, которое отпечатывают на бумагу, слегка смоченную спиртом. Такого рода оттиск называется тонограммой, его площадь зависит от величины внутриглазного давления: чем выше офтальмотонус, тем меньше будет площадь оттиска и полученный кружок, и наоборот. Имеется специальная линейка для перевода диаметра кружка оттиска в величину внутриглазного давления (в миллиметрах ртутного столба).

Глазные тонометры выпускают в виде набора тонометров различного веса. Тонометрию в глазных кабинетах обычно проводят средние медработники.

107 Различие между содружественным и паралитическим косоглазием

Содружественное косоглазие

При содружественном косоглазии косит то левый, то правый глаз, при этом величина отклонения от прямого положения примерно одинаковая. Практика показывает, что чаще косоглазие возникает у лиц с аметропией и анизометропией, среди которых превалирует дальнозоркость. Причем дальнозоркость преобладает в случаях сходящегося косоглазия, а близорукость сочетается с расходящимся видом косоглазия. Основной причиной содружественного косоглазия, чаще всего, является аметропия, и чем больше она выражена, тем большая ее роль в возникновении этой патологии.

К причинам содружественного косоглазия специалисты также относят:

состояние зрительной системы, когда острота зрения одного глаза значительно ниже остроты зрения другого;

заболевание зрительной системы, приводящее к слепоте или резкому снижению зрения;

некоррегированные аметропии (гиперметропия, миопия, астигматизм);

нарушения прозрачности преломляющих сред глаза;

заболевания сетчатки, зрительного нерва;

заболевания и повреждения центральной нервной системы;

врожденные различия в анатомическом строении обоих глаз.

Содружественное косоглазие характеризуется следующими основными признаками:

при фиксации неподвижного предмета один из глаз находится в состоянии отклонения в какую-либо сторону ( к носу, к виску, вверху, внизу);

может быть попеременное отклонение то одного, то другого глаза;

угол отклонения (первичный) (чаще или постоянно) косящего глаза при включении его в акт зрения почти всегда равен углу отклонения (вторичный) парного глаза;

подвижность глаза (поле взора) сохраняется в полном объеме во всех направлениях;

отсутствует двоение перед глазами;

отсутствует бинокулярное (объемное, стереоскопическое) зрение;

возможно понижение зрения в косящем глазу;

часто выявляются аметропии различного вида (дальнозоркость, близорукость, астигматизм) и различной величины (азиометропия).

Паралитическое косоглазие

При паралитическом косоглазии косит один глаз. Основным признаком этого вида косоглазия является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы и, как следствие – нарушение бинокулярного зрения, двоение. Причины возникновения этого вида косоглазия могут быть обусловлены поражением соответствующих нервов или нарушением морфологии и функции самих мышц. Эти изменения могут носить врожденный характер или наступить вследствие инфекционных заболеваний, травм, опухолей, сосудистых заболеваний.

Признаки паралитического косоглазия:

ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону пораженной мышцы (мышц);

первичный угол отклонения (девиации) меньше вторичного;

отсутствие бинокулярного зрения; возможно двоение;

вынужденное отклонение головы в сторону измененной мышцы;

головокружение;

Данный вид косоглазия может быть в любом возрасте. Он может быть также вызван повреждениями (травмами), токсикозами, отравлениями и т.п.

108 Кератиты, их лечение.

Кератит — это воспаление роговицы глаза, проявляющиеся слезотечением, светобоязнью и блефароспазмом. Может иметь инфекционное (стрепто и стафилококки, герпес, туберкулез, грипп) или травматическое происхождение. Существует несколько возможных исходов кератита, в том числе снижение зрения, вследствие развития помутнения роговицы (бельмо).

Различают два типа данного заболевания — поверхностный и глубокий кератит. Для поверхностного кератита характерно поражение верхнего слоя роговицы. Он может возникать вследствие перенесенных конъюнктивита или наличия воспаления в слезном мешке (дакриоцистит), воспаления век (блефарит). После поверхностного кератита, который затрагивает эпителий роговицы, способный к саморегенерации, рубцы, обычно, не остаются. При поражении внутренних слоев - стромы роговой оболочки (глубоком кератите) могут оставаться помутнения и рубцы,, при этом если они возникают на зрительной оси, то возможно снижение остроты зрения. Чтобы избежать данного исхода при глубоком кератите локально используются противовоспалительные капли и мази (как гормональные - "Дексаметазон", так и не гормональные "Диклофенак").

Выделяют несколько видов кератита:

Вирусный (в т.ч. герпетический) кератит

Вирусные кератиты вызываются различными вирусами, чаще всего это вирусом герпеса.Так же распространен аденовирусный кератоконъюнктивит, частов возникающий на фоне общих простудных явлений.

Герпетический кератит развивается в результате активизации эндогенного вируса, присутствующего в нервной ткани человека (Herpes Simplex) на фоне сниженного иммунитета. Зачастую, болезнь носит рецидивирующий характер и трудно поддается лечению, т.к. полностью вирус герпес победить в организме человека не представляется возможным.

Грибковый кератит

Грибковый кератит вызывается различными видами грибов и обычно сопровождается выраженными болью и покраснением глаза. Заболевание развивается на фоне сниженного иммунитета, лечения антибиотиками.

Бактериальный

Бактериальное инфицирование роговицы может возникнуть по причине ношения контактных линз или травмы. Чаще всего возбудителями бактериальных кератитов служит золотистый стафилококк (часто у людей, которые пользуютя контактными линзами, при нарушении правил гигиены).

Симптомы

Симптомы достаточно специфичны для всех видов этого заболевания: светобоязнь, слезотечение, боль в глазу и чувство инородного тела ("песок в глазах"), дискомфорт и боли в глазу, так же ухудшение зрения, если патологический процесс захватывает центр роговицы. Больному трудно открыть веки (состояние называется "Блефароспазм"), могут присутствовать головные боли, больше на стороне пораженного глаза.

Диагностика

Диагностика основывается на осмотре пациента врачом офтальмологом с помощью специального прибора - щелевой лампы, сбора анамнеза (сведений о заболевании), дополнительных исследований (посева мазка, определения чувствительности роговицы и т.д.).

Дифференциальный диагноз

Кератит необходимо отличать от таких заболеваний, как конъюнктивит, иридоциклит, острый приступ глаукомы и дистрофий роговицы. Сходно может проявляться и острый приступ глаукомы.

Лечение

Как было сказано выше, в зависимости от вида кератит может иметь несколько причин. Среди них первые места занимают бактериальная и вирусная инфекции, а также травмы глаза. Своевременная диагностика играет существенную роль в эффективности лечения кератита, поскольку это заболевание часто ошибочно принимается за аллергический конъюнктивит. Лечение кератита зависит от причины кератита, при этом в любом случае на время заболевания рекомендуется прекратить использование контактных линз.

Лечение инфекционных кератитов требует противогрибковой, антибактериальной или противовирусной терапии. Обычно при кератитах назначают глазные капли, иногда таблетированные формы или, даже, внутривенные введение препаратов.

При герпетических и других вирусных кератитах используются глазные капли Офтальмоферон, Актипол или Полудан, так же мази - Ацикловир, Зовиракс.

При бактериальных инфекциях показаны антибактериальные препараты: Тобрекс, Флокасал, Левомицетин и др. При этом использование стероидных средств (Гидрокортизоновая глазная мазь) не рекомендуется, поскольку они могут спровоцировать обострение заболевания, серьезное изъязвление и перфорацию роговицы.

При аллергической природе заболевания используют антигистаминные капли (Опатанол), или гормональные средства (Дексаметазон). Так же важное значение имеет устранение аллергена (если это возможно).

При первых проявлениях кератита следует как можно скорее обратиться к специалисту. При соответствующем лечении кератиты успешно излечиваются, но отсутствие должного лечения может вызвать появление шрамов на роговице, снижение зрения или перфорацию роговицы, способную привес