 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| эхоконтролируемых вмешательств при остром холецистите
Внедрение результатов работы в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и используются в работе экстренного хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н. Кошелева» г. Саратова, хирургического отделения ГУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Саратова и экстренного хирургического отделения ГУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова. Материалы работы также используются в учебном процессе (в материалах лекций, семинаров и практических занятий) при обучении студентов 3-6-х курсов, клинических ординаторов, клинических интернов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов на кафедре хирургических болезней НОУ ВПО Медицинского института «РЕАВИЗ».
Используемые методики чрескожной пункции желчного пузыря (ЖП) основываются на соблюдении двух правил [47]: 1) пункционный канал Должен проходить через ткань печени; 2) пункция стенки ЖП должна Производиться в ее внебрюшинной части со стороны ложа ЖП. Соблюдение этих условий необходимо для исключения подтекания желчи Из отверстия в стенке ЖП.
С целью декомпрессии желчного пузыря используются три методики: одномоментная пункционная санация (ОПС), катетеризация по методике Сельдингера и ЧЧМХС по методике стилет-катетера. Сегодня в декомпрессивных операциях предпочтение отводится чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии под ультразвуковым наведением . При относительной простоте и малой инвазивности ЧЧМХС у 94% больных удается быстро купировать воспалительно-деструктивные изменения в желчном пузыре
Существуют методики применения специальных пункционных Датчиков и насадок, позволяющих виртуально моделировать направление и глубину предполагаемой чрескожной пункции; но существуют и методики навигационных вмешательств способом «свободной руки». Некоторые хирурги утверждают, что выполнение манипуляций методом «свободной руки» является наиболее мобильным и позволяющим на любом этапе менять траекторию движения иглы в необходимом направлении . В настоящее время диапевтические методики лечения острого холецистита нередко применяются во многих клиниках, как за рубежом, так и в России; необходимость их использования включена в ряд нормативных документов . Санационные методики, применяемые под эхосонографическим контролем, позволяют отказаться от необходимости экстренной операции и получить возможность предоперационной подготовки.
Применение малоинвазивных декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств при остром холецистите С 2006 г. в клинике больным старших возрастных групп с высоким операционно-анестезиологическим риском выполняли малоинвазивные вмешательства под контролем сонографии с постепенным уточнением показаний и приобретением врачебного опыта и мастерства. В начальный период освоения методики дважды применяли катетеризацию желчного пузыря по двухмоментной методике Сельдингера (Копылов В.В. и соавт 2014, 2015). Данные попытки по существу следует признать неудачными по причине как технической трудности и неуверенности навигации полихлорвинилового катетера, так и по причине ранней его миграции. При дыхательных движениях происходила непроизвольная миграция катетера из просвета желчного пузыря. Фиксация катетера только к коже не могла решить данной проблемы. В обоих наблюдениях миграция катетера произошла в течение первых суток, что оказалось недостаточным для купирования приступа острого холецистита. Затем последовали 16 одномоментных пункционных санаций желчного пузыря. Чрескожная чреспеченочная пункция выполнялась одноразовыми иглами Chiba 22G под местной анестезией (рис. 7). Операционная навигация осуществлялась определением предполагаемого места пункции, ультразвуковым сопровождением манипуляции и контролем опорожнения желчного пузыря. Предполагаемое место пункции определялось сканированием правого подреберья конвексным 3,5 МГц датчиком ультразвукового аппарата Logic-400 или AlokaSSD-4000. Рис. 7. Пункция желчного пузыря под эхосонографическим контролем Под контролем УЗИ выбиралась точка на поверхности кожи, соответствующая кратчайшему расстоянию между просветом желчного пузыря и датчиком. При этом учитывалась необходимость чреспеченочного расположения пункционного канала. Как правило, точка предполагаемой пункции располагалась в межреберье над реберной дугой по передней аксиллярной линии. При низком расположении края печени под реберной дугой считали возможным выбирать место пункции в правом подреберье по нижнему краю реберной дуги. Место предполагаемой пункции маркировалось, оператор запоминал направление предстоящей пункции по направлению датчика. Затем ультразвуковой датчик перемещали в правое подреберье и при непрерывном сканировании добивались появления четкого изображения желчного пузыря на экране монитора. После обработки операционного поля и анестезии 0,5% раствором новокаина скальпелем выполняли прокол кожи в месте пункции. Иглу Chiba 22 G проводили через мягкие ткани грудной или брюшной стенки. После вхождения иглы в ткань печени выполняли уточняющую навигацию ультразвуковым сканированием. При этом уточнялась глубина и направление пункции. Важно располагать в одной плоскости сканирования датчик ультразвукового аппарата, желчный пузырь и пункционную иглу. При правильном выполнении манипуляции пункционная игла четко видна на экране монитора. При ее отклонении от запланированного направления на экране наблюдается лишь точка пересечения иглой плоскости сканирования, либо навигация становится неэффективной. Попадание иглы в просвет желчного пузыря контролировали визуально на экране ультразвукового аппарата. Для уточнения локализации иглы в просвете желчного пузыря под давлением вводили небольшое количество раствора анестетика. Возникающая при этом турбуленция жидкости четко свидетельствовала о правильном расположении среза иглы в просвете желчного пузыря. При потягивании поршня шприца начинали эвакуацию содержимого желчного пузыря. Первую порцию содержимого забирали для последующего бактериологического исследования. Эвакуация содержимого характеризовалась уменьшением объема желчного пузыря до минимальных значений и немедленным разрешением болевого синдрома. В процессе освоения методики определенное значение придавали линейным размерам желчного пузыря. В дальнейшем эта зависимость постепенно уменьшилась. Тем не менее, диапевтические мероприятия эффективны именно при обтурационной форме ОХ. Соответственно при «сморщенном желчном пузыре» отсутствует смысл в его декомпрессии. Важными требованиями, обеспечивающими возможность выполнения пункционной санации желчного пузыря, служили однородность и эхонегативность его содержимого. Такие сонографические характеристики соответствовали жидкому содержимого желчного пузыря, что позволяло опорожнять его просвет через иглу малого диаметра. В процессе своей деятельности мы столкнулись с техническими трудностями навигации иглы малого диаметра 22 G, трудностями аспирации содержимого желчного пузыря через малый просвет, а также с необходимостью повторных декомпрессионных санаций. Вследствие этого в последующем пришлось совершенно отказаться от этой методики в пользу чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧМХС) по методике стилет- катетеризации. В период освоения этой методики считали главным показанием к ней наличие симптома «гепатизации» полости желчного пузыря (рис. 8). Затем стали считать ЧЧМХС единственной методикой полностью удовлетворяющей требованиям к малоинвазивной декомпрессии при остром холецистите. Рис. 8.Ультразвуковая картина. Эхосимтом «гепатизации» желчного пузыря. Собственное наблюдение. С целью выполнения ЧЧМХС намечали место пункции желчного пузыря аналогично описанному выше. После обработки операционного поля и местной анестезии выполняли прокол кожи скальпелем. Собирали систему стилет-катетера и pig-tail дренажа. В качестве стилета использовали иглу Chiba 5,5G. Для холецистостомии (использовали катетеры, имеющие изгиб дистальной части типа «рig-talе» диаметром дренажа 9 Fr («МИТ», Россия, «Balton», Польша). Дренажи такого диаметра малотравматичны и осуществляют дозированную декомпрессию (рис. 9). Рис. 9.Дренаж диаметром 9Fr «Balton» (Польша) изогнутый с фиксирующим концом рig-talе Выполняли пункцию желчного пузыря, руководствуясь описанными выше правилами (рис. 10). Рис. 10. Пункция желчного пузыря иглой Chiba с катетером рig-talе После подтверждения нахождения среза катетера в просвете желчного пузыря извлекали стилет, одновременно проводя pig-tail дренаж в позицию его самофиксации. Эвакуировали содержимое желчного пузыря, выполняя забор материала для микробиологического исследования. Диаметр pig-tail катетера 9 F позволял быстро и без трудностей эвакуировать содержимое даже при наличии некротического детрита. Сокращение объема ЖП контролировали при ультразвуковом сканировании. Убеждались в отсутствии кровотечения или желчеистечения, сканируя подпеченочное пространство и правый боковой канал. Зафиксировав pig-tail дренаж к коже двумя капроновыми швами, присоединяли к нему устройство для постоянной вакуум-аспирации по Редону. При диагностике перивезикального абсцесса (61 человек) старались отдельно выполнить пункцию абсцесса и дренирование желчного пузыря. Практически всегда удавалось отдельно опорожнить гнойник и дренировать желчный пузырь, у остальных больных наблюдалась отчетливая положительная динамика в ходе санационных мероприятий при дренировании желчного пузыря. После установки микрохолецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию острого холецистита сочетали с промыванием полости желчного пузыря растворами антисептиков. После осуществления диапевтического этапа в комплексном лечении острого холецистита проводили ультразвуковой мониторинг желчного пузыря с традиционной оценкой его размеров, состояния стенки, полости и окружающих тканей. Сонографическую динамику оценивали ежедневно в первые два-три дня после манипуляции, а затем – по клинической необходимости. Дренирующий катетер удаляли после клинического улучшения состояния больного, стихания клинико-лабораторных признаков воспаления желчного пузыря, визуальной нормализации выделяемой желчи (рис. 11). Рис. 11. Вид pig-tail дренажа перед его удалением 2.6. Микробиологическое исследование содержимого желчного пузыря В нашем исследовании была изучена чувствительность микробных ассоциаций желчи к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам (Копылов В.В. и соавт., 2014), при деструктивных формах острого холецистита у людей пожилого и старческого возрастов. У 113 больных содержимое желчного пузыря, полученное при его пункции или дренировании, было подвергнуто микробиологическому исследованию. Исследование производилось в лицензированной лаборатории ФГБОУ ВПО «Саратовский государственной университет имени Н.Г. Чернышевского» (заведующая лабораторией доктор биологических наук О.В. Ульянова). Пункционный материал забирался в стерильный шприц с соблюдением всех правил асептики. В течение 10 минут пунктат из стерильного шприца засевали в бульон-накопитель. Засеянный бульон инкубировали в термостате при температуре 370С, в течение двух суток, для накопления бактериальной ассоциации. По истечении двух суток, полученный материал исследовали диско-диффузным методом. Использовали диски, пропитанные сульперазоном, цефтриаксоном, амикацином, ампициллином, левомицетином и гентамицином. Исследования проводили in vitro диско- диффузным методом, используя питательную среду АГВ (№ ФСР 2008/03595, 2012-02-03 от Микроген НПО ФГУП МЗ РФ (Россия); производитель: Микроген НПО ФГУП (НПО «Питательные среды») (Россия)) для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам [89]. На поверхность агара в чашке Петри наносили бактериальную суспензию эквивалентную стандарту мутности 0,5 по McFarland, затем помещали диски, содержащие определенное количество антибиотика. Диффузия антибиотика в агар приводила к формированию зоны подавления роста микроорганизмов вокруг дисков. После инкубации чашек в термостате при температуре 350 -370С в течение ночи учитывали результат путем измерения диаметра зоны вокруг диска в миллиметрах (рис. 12). Аналогичное исследование с выделением микробной культуры и определением ее чувствительности к антибиотикам выполняли и у 163-х оперированных пациентов.
Результаты применения малоинвазивных эхоконтролируемых операций в основной группе В основной группе наблюдались 113 человек пожилого и старческого возрастов по поводу ОХ. Средний возраст пациентов составлял 74,6 года. У всех пациентов были тяжелые сопутствующие заболевания. Лишь 3 пациента (3,3%) поступили в клинику с первым приступом острого холецистита. Давность заболевания желчекаменной болезнью более 3-х лет была практически у всех больных (88,2%). У 16 человек (17,9%) приступы холецистита отмечались в течение более чем 10 лет. Срок поступления в стационар от начала заболевания составил 4,7 суток. Впервые малоинвазивную эхоконтролируемую пункцию желчного пузыря при остром холецистите выполнили в 2006 году. Одномоментая пункционная санация выполнена 16-ти больным. Преимуществами данного вмешательства полагали малую инвазивность и безопасность. Эвакуация желчи с декомпрессией желчного пузыря приводила к немедленному купированию болевого синдрома «на кончике иглы». У всех больных ОХ несомненный клинический эффект был получен непосредственно после вмешательства: отмечалось снижение болевого синдрома, нормализовалась температура тела, улучшались лабораторные показатели, появлялась положительная ультразвуковая динамика. У двух пациентов отмечалось «деблокирование» желчного пузыря с полной ликвидацией пузырной гипертензии непосредственно в процессе пункционной санации. Еще двум пациентам в дальнейшем потребовалась повторная пункция желчного пузыря. Повторная пункция привела у обоих больных к улучшению состояния, но один из них был оперирован. Операция была выполнена в период освоения методики, когда отсутствовала уверенность в ее эффективности. Клиническое наблюдение. Больной К., 79 лет, медицинская карта стационарного больного № 1213, был госпитализирован 02.02.2007 г. в отделение экстренной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н. Кошелева». При поступлении клиническая картина острого холецистита. Интенсивная боль в правом подреберье появилась неделю назад. В анамнезе камненосительство на протяжении 15 лет. Данный приступ отметил впервые. Страдает ишемической болезнью сердца. В 2006 г. перенес трансмуральный инфаркт миокарда. В 2003 г. было диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения. Объективно состояние средней тяжести. Легкий правосторонний гемипарез. При осмотре язык влажный с белым налетом, живот резко болезненный в правом подреберье, где определяется инфильтрат с нечеткими контурами. Перитонеальных знаков нет. Температура тела 37,70С. Проведенная стандартная инфузионная терапия, введение аналгетиков и спазмалитиков к уменьшению боли не привели. На следующий день после госпитализации выполнено УЗИ. Обнаружена ультразвуковая картина, соответствующая ЖКБ ОХ II класса по В.М. Буянову; размеры желчного пузыря 110х70 мм; стенка утолщена до 5 мм. Выполнена ОПС. Эвакуировано 100 мл светло-желтого гноя без запаха с мутным осадком. Сразу после пункции ЖП болевой синдром практически купировался. Вечером отмечал нормальную температуру тела, ночью спал, однако утром вновь пожаловался на боль в правом подреберье. При УЗИ обнаружен ЖП 80х40 мм; а через сутки его размеры увеличились до 120х80 мм. На второй день после проведения первой манипуляции 05.02.2007 г. выполнена повторно ОПС. Было эвакуировано 110 мл светло- желтого гноя аналогичного полученному при первой пункции. Вновь отмечал уменьшение болевого синдрома, однако через два дня боль возобновилась, а при УЗИ вновь отмечены большие размеры желчного пузыря. Общее состояние больного стабильное средней тяжести; значения критериальных шкал: APACHE II 16 баллов; POSSUM 44%. Выполнена экстренная операция. На операции признаков внепузырного распространения деструктивных изменений нет. Имеется обтурационный холецистит. Размеры желчного пузыря 110х80х60 мм соответствуют размерам, определенным при УЗИ. Стенка желчного пузыря уплотнена. Следы пункций на диафрагмальной поверхности печени без признаков кровотечения или желчеистечения. Умеренно выраженный рубцовый перихолецистит. Выполнена типичная холецистэктомия от шейки. Желчный пузырь содержал светло-желтый гной без запаха и конкремент в шейке до 1,5 см в диаметре. Последующее гистологическое исследование № 712 дало заключение о флегмонозном холецистите. Бактериологическое исследование обоих пунктатов и операционного посева роста микроорганизмов не обнаружило. Послеоперационный период сопровождался делирием. Делирий купирован в течение 5-и суток. Кроме того, была диагностирована гипостатическая пневмония. Стационарное лечение проводилось до 28.02.2007 г. Наступило выздоровление. Ретроспективно можно полагать, что постоянное дренирование желчного пузыря могло бы привести к излечению. Непосредственные результаты применения ОПС показаны на рисунке 13. Рис. 13. Результаты применения ОПС в основной группе Несмотря на успех ОПС, в дальнейшем мы предпочли отказаться от данной методики. Одной из причин стала трудность навигации и манипуляций с иглой малого диаметра. При выполнении транспеченочной пункции редко удавалось позиционировать иглу в плоскости ультразвукового сканирования. Обычно в месте пересечения иглы с плоскостью сканирования определялась точка засветки на экране монитора. Чем больше диаметр иглы, тем соответственно интенсивнее выглядела засветка, помогающая в определении места расположения иглы. При малом диаметре иглы определение ее положения в паренхиме печени становилось затруднительным. Еще труднее было изменить направление иглы при уточнении ее расположения. Малый диаметр иглы предполагал ее недостаточную жесткость и управляемость. Наконец, малый диаметр иглы создавал значительные трудности в удалении инфицированной желчи и воспалительного экссудата. Нередко в процессе санации происходила обтурация просвета иглы желчными сгустками, тканевым детритом. Еще одной проблемой являлась неуверенность в возможности одномоментной санации желчного пузыря, особенно при расслоении его стенки и при наличии перивезикального инфильтрата. Учитывая все выше изложенное, мы сочли необходимым полностью перейти к методике эхоконтролируемой декомпрессии желчного пузыря путем чрезкожной чрезпеченочной микрохолецистостомии. Декомпрессия желчного пузыря с эвакуацией желчи или воспалительного экссудата немедленно приводила к стиханию боли и улучшению самочувствия. После установки микрохолецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию острого холецистита сочетали с промыванием полости желчного пузыря антисептическими растворами. Эффективность диапевтических манипуляций контролировали с помощью совокупности клинико-лабораторных и инструментальных тестов, ориентируясь на клинические характеристики: купирование болевого синдрома, снижение температуры тела, нивелирование локальной объективной симптоматики острого холецистита; сонографические параметры: нормализацию размеров желчного пузыря, регрессирование экссудативных изменений в его стенке и окружающих тканях; лабораторные показатели: снижение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы. Комплексный контроль эффективности лечения оценивался с помощью критериальной шкалы APACHЕ II. После осуществления диапевтического этапа в комплексном лечении острого холецистита проводили ультразвуковой мониторинг желчного пузыря с традиционной оценкой его размеров, состояния стенки, полости и окружающих тканей. Первоначально контрольное ультразвуковое исследование выполняли в день манипуляции и затем ежедневно; затем стали ограничиваться единственным повторным осмотром на 3-4 сутки перед удалением катетера. К наглядному проявлению эффективности дренирования и признаку эффективности манипуляции относили увеличение суточного оттока желчи по дренажу до 100-150 мл и нормализацию ее визуальных свойств. Обычно в течение первых суток происходило разблокирование желчного пузыря с выделением по дренажу желчи вместо гноя или воспалительного экссудата. У 61 пациента третьей клинико-сонографической группы с перивезикальным абсцессом старались отдельно пропунктировать жидкостное образование, как правило, располагающееся в ложе желчного пузыря. Во всех наблюдениях перивезикальные абсцессы подвергались регрессу при успешной санации просвета желчного пузыря. При контрольных сонографических осмотрах ни в одном наблюдении не отмечалось сохранения жидкостных перивезикальных образований. У 100 % больных болевой синдром купировался сразу после ЧЧМХС, в течение 1-3 суток улучшалось общее состояние: купировалась гипертермия, нивелировался лейкоцитоз. Состояние больных повторно оценивали, используя критериальную шкалу APACHE II. Результаты этого исследования будут приведены в Главе 4. При УЗИ в 1-е сутки после эхоконтролируемой декомпрессии просвет желчного пузыря практически не определялся. Позднее у части больных повторное ультразвуковое обследование обнаруживало вновь просвет желчного пузыря. Повторное промывание желчного пузыря под контролем УЗИ снова приводило к исчезновению его просвета. После удаления дренажа у больных наблюдалось уменьшение размеров желчного пузыря с одновременным уменьшением инфильтративных изменений. Клинико-лабораторные и сонографические признаки купирования острого холецистита достигались в течение 3-6 суток. Дренаж из полости желчного пузыря удаляли после визуальной санации желчи и улучшения общего состояния пациентов на 4-5 сутки после выполнения ЧЧМХС. Эффективность микрохолецистостомии под ультразвуковой навигацией демонстрирует клиническое наблюдение. Клиническое наблюдение. Больной П., 84 лет был госпитализирован 04.04.2008 г. в отделение экстренной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н. Кошелева» с клинической картиной острого холецистита. Медицинская карта стационарного больного № 4016. Болен в течение 3-х суток. Беспокоила интенсивная боль в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 390С. Ранее подобных приступов боли не отмечал. В анамнезе два инфаркта миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с нарушением сократимости и проводимости миокарда; сложное нарушение сердечного ритма. При УЗИ обнаружен обтурационный холецистит с наличием крупного конкремента в шейке желчного пузыря. Было обнаружено расслоение стенки желчного пузыря и перивезикальный абсцесс. При поступлении назначена комплексная консервативная терапия. Вечером в день госпитализации у больного развился делирий смешанного (интоксикационного и сосудистого генеза). Был помещен в отделение реанимации. На следующий день выполнена ЧЧМХС под местной анестезией без транспортировки в кабинет УЗИ, с помощью переносного портативного аппарата LOGIC-100. При манипуляции эвакуировано 180 мл темного бурого гноя с ихорозным запахом и мутным осадком. Эхоконтролируемая декомпрессия желчного пузыря немедленно привела к стиханию болевого синдрома. Повышения температуры тела не отмечено. Ночью после манипуляции спал. Утром стал адекватным, ориентированным в месте и в собственной личности. Был переведен в общую палату. В последующем наступило выздоровление. Посев пунктата желчного пузыря роста не дал. При УЗИ просвет желчного пузыря не обнаруживался. Дренаж был удален через 4 суток после его установки. Больной выписан через неделю от поступления в удовлетворительном состоянии. В последующем он вел активный образ жизни, работал на даче. При контрольном ультразвуковом обследовании через 2 месяца, через год и через три года от заболевания отмечался сморщенный ЖП. Клинических проявлений ЖКБ не было. Умер в 2012 г. от рака тела поджелудочной железы с метастазами в печень и раковой кахексией. Считали эхоконтролируемую малоинвазивную декомпрессию желчного пузыря при остром холецистите не показанной при отсутствии в пузыре жидкого содержимого: в случае тугого заполнения его полости конкрементами, а также при сморщенном пузыре, что выявлялось при ультразвуковом исследовании. Пункция желчного пузыря была технически затруднена при наличии плотного перивезикального инфильтрата. Тем не менее, лишь в одном наблюдении указанная причина не позволила закончить выполнение манипуляции. В ряде наблюдений сталкивались с трудностями эвакуации густого содержимого из желчного пузыря. Данное явление характеризует следующее клиническое наблюдение. Клиническое наблюдение (данный больной был демонстрирован на заседании Саратовского научного общества хирургов имени С.И. Спасокукоцкого в апреле 2007 г.). Больной С., 88 лет был госпитализирован 03.03.2007 г. в отделение экстренной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н. Кошелева» с клинической картиной острого холецистита. Медицинская карта стационарного больного № 3532. При поступлении у больного выраженный болевой синдром, явления интоксикации, обусловленные ОКХ. Сбор жалоб и анамнеза затруднен – три года назад перенес инфаркт головного мозга. В течение этих трех лет прикован к постели, не встает, не ходит. Явления правостороннего гемипаралича, дизартрия, энцефалопатия. При ультразвуковом исследовании обнаружена картина, соответствующая ОХ III классу по В.М. Буянову; размеры желчного пузыря 120х90 мм; стенка утолщена до 7 мм; имеется симптом «гепатизации» желчного пузыря, диагностирован перивезикальный абсцесс. Тяжесть состояния по шкале APACHE II – 32 балла; POSSUM – 68%. Выполнена ЧЧМХС под ультразвуковой навигацией. В просвет ЖП введен катетер pig-taile. Однако эвакуировать содержимое одномоментно не удалось. Отмечена обтурация катетера пленками некротизированной слизистой и детритом. В просвет ЖП введен раствор трипсина. В последующем на протяжении трех дней под контролем УЗИ производилась неоднократная санация полости ЖП с введением в его просвет протеолитических ферментов. Через три дня по катетеру pig-taile как по проводнику в просвет ЖП был введен урологический катетер Нелатона. Еще через трое суток дренажный канал был разбужирован и в ЖП проведена полихлорвиниловая трубка 30 F. На следующий день после ее установки через сформированный таким образом свищ был введен бронхоскоп. С его помощью под визуальным контролем эндоскопическими щипцами и корзиной Дормиа были удалены три конкремента до 1,0 см в диаметре, сгустки гноя, тканевой детрит и некротизированная слизистая желчного пузыря двумя фрагментами 3х4 см. После этого дренаж из полости желчного пузыря был подключен к вакуумирующему устройству Редона. Наступило выздоровление пациента. Контрольное УЗИ показывало рубцовую трансформацию желчного пузыря. Конкременты и жидкое содержимое в его просвете не определялись. После лечения в хирургическом стационаре больной прожил еще 6 месяцев и умер дома вследствие старческого истощения. Осложнения ЧЧМХС, по мнению С.В. Иванова и соавт. [47], принято разделять на «малые» и «большие». К «большим» относят желчный перитонит, внутрибрюшное кровотечение; к «малым» – спонтанную миграцию дренажа, холангит, вагусную реакцию. В ходе нашего исследования был отмечен единственный случай внутрибрюшного кровотечения у больного старческого возраста с циррозом печени. У 3-х человек наблюдались вагусные реакции – артериальная гипертензию, брадикардию, тошноту после выполненных манипуляций. Они были устранены медикаментозной терапией. Летальность в основной группе составила 1,1%. Отмечено две неудачи выполнения пункции желчного пузыря (2,2%). Обе неудачи приходились на период освоения методики. У 3-х ранее «неприкасаемых» пациентов после выполнения малоинвазивных ЭХО-контролируемых вмешательств состояние улучшилось. После соответствующей подготовки их оперировали в плановом порядке через 4-6 месяцев, всем выполнены радикальные операции без осложнений. Представляют определенный интерес данные бактериологического исследования пузырной желчи, выполненные у наблюдаемых больных (Копылов В.В. и соавт. 2014). В нашем исследовании 70,0% посевов были стерильными и только в 30,0% отмечен рост флоры – чаще всего E.coli. Лишь в одном случае высеян St. aureus и в четырех случаях St. epidermidis; в трех из них в ассоциации с E. coli. Таким образом, возможно предполагать, что острый холецистит начинается как асептический процесс с развитием асептического некроза стенки пузыря в условиях пузырной гипертензии с последующим инфицированием при затянувшемся приступе. С учетом преобладания E.coli, логично предполагать эндогенный путь инфицирования транслокацией кишечной флоры. Не исключен, разумеется, и анаэробный характер желчной флоры, что не позволяло исследовать ее в условиях стандартного бактериологического исследования. Исследование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам показало их высокую резистентность к антибактериальным препаратам (табл. 9). Таблица 9 Чувствительность исследуемых проб к антибиотикам, % Антибиотик Устойчивые Умеренно чувствительные Чувствительные Сульперазон 21,05 15,79 63,16 Амикацин 26,32 10,52 63,16 Ампициллин 42,11 21,05 36,84 Цефтриаксон 36,84 15,79 47,37 Гентамицин 31,58 - 68,42 Левомицетин 47,37 10,53 42,10 Как видно из представленных в таблице результатов наибольшую чувствительность invitro показало применение гентамицина, сульперазона и амикацина; худшие результаты дало использование цефтриаксона; умеренную чувствительность показали пробы к левомицетину и ампициллину. Ни к одному из антибиотиков флора не была чувствительна более чем на 70,0% (Копылов В.В. и соавт. 2014) Нам удалось из наблюдавшихся 89 больных проследить отдаленные результаты лечения в срок до 3 лет у 57 (64,4%) человек. Трех пациентов в плановом порядке прооперировали в течение 6 месяцев после первой госпитализации с хорошими результатами. С повторными приступами острого холецистита был госпитализирован в течение первого года один пациент. Он был оперирован и умер от послеоперационных осложнений. Еще 6 человек повторно обращались в течение последующих двух лет за медицинской помощью. В течение первого года умерли от соматических заболеваний 8 человек. Всего на протяжении 3-х лет умерло 27 (23%) человек. Удалось обследовать всех больных через 2-3 года после диапевтического лечения. У всех при УЗИ определялся сморщенный ЖП без признаков острого воспаления. Клинических проявлений заболевания эти пациенты не отмечали. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных основной группы показаны на рисунке 14. Рис. 14. Ближайшие и отдаленные результаты лечения в основной группе Таким образом, использование сонографически контролируемых малоинвазивных технологий при лечении ОХ позволило у больных пожилого и старческого возрастов с высоким операционно-анестезиологическим риском добиться купирования острого воспалительного процесса и избежать жизнеугрожающей экстренной операции. 3.2. Результаты хирургического лечения в первой группе сравнения Оперировали 163 больных старших возрастных групп, и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузыря в разных стадиях развития. Давность заболевания варьировала от 5 часов до 7 и более суток. Лишь 17,9% были госпитализированы в сроки до 6 часов от начала заболевания. У 36,1% пациентов давность заболевания составляла 6-24 часа, а 46,0% больных поступили в хирургическое отделение позже 24 часов с момента развития острого холецистита. Вместе с тем анамнез желчекаменной болезни с перенесенными в прошлом приступами острого холецистита прослеживался у 155 (95,0%) человек. Средний срок камненосительства составил 4,5 года, а доля пациентов, страдавших желчекаменной болезнью более 10 лет, составила 46,8%. Данные обстоятельства предопределяли наличие выраженных патоморфологических изменений перивезикальной области. Выбор лечебной тактики определялся патоморфологической формой острого холецистита, наличием его осложнений и степенью операционно- анестезиологического риска (Копылов В.В. и соавт. 2014, 2015). Считали показанным выполнение экстренной операции при безуспешности консервативного лечения в течение 24 часов. Под безуспешностью консервативного лечения подразумевали сохраняющийся болевой синдром, интоксикационный синдром (лейкоцитоз, лихорадка) при сохраняющихся УЗИ признаках деструктивного холецистита, соответсвующих II и III клинико-сонографическм классам ОХ по В.М. Буянову. Ряд больных, при несомненных показаниях к операции, требовал дообследования, консультации специалистов, предоперационной подготовки и коррекции декомпенсированной соматической патологии. Такая подготовка занимала 2-3 суток. Этой категории больных выполнялись срочные операции. Следует отметить, что при срочных операциях предоперационное время отводится хирургу не столько для наблюдения за течением острого холецистита и оценки эффективности консервативной терапии, сколько для обследования больного, проведения дезинтоксикационной терапии и коррекции нарушенных функций жизненно важных систем организма. Как показывает опыт, для этих целей обычно достаточно одних суток. Дальнейшая предоперационная подготовка, как правило, не улучшает состояние пациентов без устранения причины заболевания. Необходимость в удлинении предоперационного периода обычно возникает лишь при сочетании острого холецистита с острым панкреатитом и различными видами поражений внепеченочных протоков, которые необходимо стремиться устранить до операции эндоскопическими вмешательствами. Срочные операции также выполнялись больным с прогрессированием деструктивных изменений и развивающимся местным перитонитом. Развитие перитонита в процессе лечения зарегистрировано у 4 пациентов, что было подтверждено интраоперационно. Еще у части больных при положительной динамике заболевания и купировании острого болевого синдрома предлагалась операция в отсроченном периоде – через 7-10 суток после госпитализации. Эта группа немногочисленна по нескольким причинам. Во-первых, у большей части пациентов старших возрастных групп субкомпенсированная соматическая патология не позволяла вообще планировать хирургическое лечение без жизненных показаний. Во-вторых, коррекция сопутствующей патологии, как правило, занимала значительное время, не позволяющее предлагать хирургическое лечение в данную госпитализацию. В-третьих, при наличии перивезикального инфильтрата срок хирургического лечения на 7-10 сутки после приступа явно являлся неблагоприятным. Лишь сохраняющийся болевой и интоксикационный синдромы, сохраняющаяся ультразвуковая картина деструкции стенки желчного пузыря при безуспешности консервативных мероприятий заставляли прибегать к отсроченным операциям при остром холецистите у больных старших возрастных групп с высоким операционно-анестезиологическим риском. Средняя продолжительность предоперационного периода составила 2,6 койко-дня, а общая продолжительность лечения 22,3 койко-дня. Из 163 человек оперированы в экстренном порядке – 92 (56,4%), в срочном порядке –65 (39,8%), а 6 (3,7%) – в отсроченном периоде. Виды хирургического вмешательства, сроки их выполнения и послеоперационная летальность представлены в табл. 10. Послеоперационная летальность составила 13,5%. Летальные случаи регистрировались только после экстренных или срочных операций и только после открытой холецистэктомии. Такие особенности свидетельствовали о том, что открытая холецистэктомия выполнялась только тяжелым больным при неблагоприятной операционной ситуации – наличии перивезикального инфильтрата или абсцесса. Именно характер морфологических изменений при остром холецистите у больных старших возрастных групп технически не позволял выполнить операцию каким-либо малоинвазивным способом (Копылов В.В. и соавт 2014, 2015). Таблица 10 Структура хирургических вмешательств Вид операции Открытая холецистэктомия ЛХЭ МХЭ ВСЕГО Экстренная 77 (10)* 7 8 92 (10) Срочная 59 (11) 2 4 65 (11) Отсроченная 2 (1) 2 2 6 (1) ВСЕГО 138 (22) 11 14 163 (22) Примечание: * - в скобках указаны умершие. Осложнения были зарегистрированы у 38 больных (23,3%). Характер и структура осложнений показаны в табл. 11. Таблица 11 Структура послеоперационных осложнений, % Послеоперационное осложнение Количество Умерло Послеоперационный психоз 44 (26,9%) 6 (13,6%) Послеоперационная пневмония 23 (14%) 4 (17,4%) Инфаркт мозга 6 (3,7%) 5 (83,3%) Инфаркт миокарда 2 (1,2%) 2 (100%) Острые кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 27 (16,5%) 10 (37%) Послеоперационный перитонит 2 (1,2%) 2(100%) Нагноение раны 14 (8,6%) - Эвентрация 2 (1,2%) - Пролежни 2 1 Как следует из данных таблицы 11, наиболее частыми осложнениями у больных первой группы сравнения были послеоперационный психоз, острые кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и послеоперационная пневмония. Инфаркт мозга, инфаркт миокарда, послеоперационный перитонит почти облигатно ассоциировались с летальным исходом. У большинства больных отмечались одновременно несколько послеоперационных осложнений. Послеоперационный психоз наблюдался у каждого третьего больного и носил смешанный характер. Длительная фиксация возбужденного пациента в реанимационной кровати, способствовала развитию последующих осложнений: пневмонии, пролежням, эвентрации. Следует отметить низкую эффективность обычных седативных препаратов транквилизаторов в купировании психоза. Назначение антигипоксантов (препараты янтарной кислоты, рибоксин) вообще не оказывало никакого клинического эффекта. По нашим наблюдениям, несмотря на значимость интоксикации, в большинстве случаев психоз у пожилых и старых больных носил ситуационный характер. Перемещение пациента в общую палату под контроль родственников, отказ от фиксации и ограничения подвижности приводили к положительным результатам в большинстве наблюдений в случае отсутствия других осложнений. Развитие острых кровоточащих гастродуоденальных язв всегда свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе. Их симптоматический гипоксический характер не вызывал сомнений ни в одном наблюдении. Отмечено, что периоперационная профилактика поражения слизистой желудка с помощью Н2-блокаторов (квамател), далеко не всегда приводила к положительному эффекту. Часто желудочно-кишечное кровотечение из острых гипоксических язв являлось финалом предшествующих послеоперационных осложнений. При морфологическом исследовании удаленного препарата желчного пузыря в 64(39%) наблюдениях диагностирован гангренозный, а в 99(61%)- флегмонозный холецистит. Сроки заболевания при остром холецистите, несомненно, играют важную роль в развитии перивезикальных воспалительных изменений, возникновении осложнений и сложностях выполнения оперативного пособия. Однако прямой временной закономерности в стадийности течения острого холецистита нет. Нередко не возникает никаких технических трудностей при выполнении холецистэктомии через 7-10 суток от начала заболевания. В то же время не являются редкостью находки плотного перивезикального инфильтрата, а то и перивезикального абсцесса через несколько недель после, казалось бы, купированного приступа острого холецистита. Проведенный анализ показал, что холецистэктомия при остром холецистите у больных старших возрастных групп в подавляющем большинстве наблюдений сопровождается серьезными техническими трудностями. Ситуация осложняется невозможностью точного определения трудности предстоящей операции. При рыхлом инфильтрате обычно удавалось выделить желчный пузырь и элементы его шейки. В то же время у больных, оперированных спустя 7-10 дней после острого приступа, технические сложности при удалении желчного пузыря встречались не реже, чем в остром периоде. В отсроченном периоде во всех 6-ти наблюдениях хирурги встречались со значительно выраженным рубцово-спаечным процессом в области шейки желчного пузыря. В 4-хслучаях при отсроченной операции был обнаружен флегмонозный, а в 2-х –гангренозный холецистит. В одном наблюдении наряду с деструктивным холециститом выявлен перивезикальный абсцесс. Две удавшиеся лапароскопические операции и две операции из мини-доступа были выполнены в относительно благоприятной обстановке, однако сопровождались травматическим выделением шейки желчного пузыря из инфильтрата. Еще в 2-х наблюдениях попытки выполнения ЛХЭ в отсроченном периоде привели к конверсии. Один из больных умер вследствие развития в послеоперационном периоде тромбоэмболии легочной артерии. Анализируя технические аспекты выполнения операций, необходимо отметить, что применение малоинвазивных хирургических вмешательств в большинстве случаев было сопряжено с техническими трудностями. Всего успешно выполнено лишь 11 (6,7%) ЛХЭ и 14 (8,6%) МХЭ. Однако попыток выполнить операцию малотравматичными высокотехнологическими способами было намного больше. Конверсия произошла при попытке выполнения лапароскопической холецистэктомии у 16 пациентов. Ее причиной стали выраженные инфильтративно-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря. Лишь в 2-х наблюдениях удалось завершить операцию через мини-доступ, а в 14 случаях потребовалась лапаротомия. Холецистэктомия из мини-доступа у 8 пациентов из-за наличия плотного инфильтрата также сопровождалась переходом на традиционную открытую холецистэктомию. Таким образом, частота выполнения конверсии при операциях по поводу острого холецистита у больных старших возрастных групп составила 40,6%, а применение высокотехнологических малоинвазивных методик в хирургическом лечении острого холецистита у больных старших возрастных групп не может быть реализовано в полной мере по причине технической сложности реализации при выраженных морфологических изменениях в желчном пузыре и в перивезикальной области. Бактериологическое исследование посевов желчи из удаленного желчного пузыря показало результаты, схожие с результатами такого исследования в основной группе. В 127 (78%) наблюдений посевы не давали роста на обычных питательных средах. E.coli представляла доминирующий микроорганизм – она выделена в 34 (20%) посевах из 163. В 16 (9,8%) наблюдениях был высеян St. Aureus, и в двух случаях – St. epidermidis. Во всех исследованиях указанные микроорганизмы образовывали ассоциации с E.coli. Исследование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам также показало их высокую резистентность к антибактериальным препаратам (табл.12). Из 163 больных первой группы сравнения умерли в течение первого года после операции 24 человека. Еще 24 человека умерли в течение последующих двух лет. С жалобами на сохраняющуюся боль в животе в течение трех лет повторно госпитализировались 8 пациентов. При обследовании у них был диагностирован хронический панкреатит. Таким образом, хирургическое лечение больных острым холециститом старших возрастных групп сопровождалось значительной послеоперационной летальностью (13,5%) и высокой частотой развития тяжелых осложнений (23,3%). Использование современных малоинвазивных технологий (ЛХЭ, МХЭ) ограничивалось тяжестью морфологических изменений желчного пузыря и перивезикальной области. Малоинвазивные операции оказались возможны лишь у 15,3% оперированных больных. Частота конверсии составила 44,4%. С учетом полученных данных микробиологического исследования можно полагать, что антибактериальная терапия и антибиотикопрофилактика не имеют значимой роли в улучшении результатов лечения больных острым холециститом без удаления субстрата хирургической инфекции. 3.3. Результаты лечения больных во второй группе сравнения Консервативную терапию получали 76 больных старших возрастных групп с деструктивным острым холециститом без признаков перитонита. Средний возраст пациентов составлял 75,8 года. У всех пациентов были тяжелые сопутствующие заболевания. Давность заболевания желчекаменной болезнью была значительной практически у всех больных (90,7%). У 14 пациентов (17,4%) приступы холецистита отмечались в течение более чем 15 лет, а наибольшая длительность болезни составляла 43 года. Только 7 человек (9,3%) поступили в клинику с первым приступом заболевания. Срок поступления в стационар от начала заболевания в этой группе был незначительно больше и составил 5,6 суток. По критериальным шкалам больные достоверно не отличались от пациентов основной группы. Наличие тяжелой сопутствующей патологии удерживало хирургов от выполнения операции. Тем не менее, неблагоприятное течение заболевания с прогрессированием деструктивных изменений и развитием перитонита, заставило оперировать 4 человек. Эти пациенты учитывались в первой группе сравнения. Из 76 неоперированных пациентов в стационаре умер один человек от декомпенсированной соматической патологии – острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта головного мозга. При улучшении абдоминальной симптоматики больные выписывались на амбулаторное лечение. При этом лишь трое из них были оперированы в течение полугода после лечения и коррекции сопутствующей патологии. Остальным были даны рекомендации по консервативному лечению и выполнению операции только по жизненным показаниям. Отдаленные результаты удалось проконтролировать у 53-х пациентов. Повторно госпитализировались с приступами острого холецистита 16 больных. Двое из них были прооперированы и умерли от послеоперационных осложнений. В течение первого года жизни умерли 18 человек. В течение последующих двух лет умерли еще 10 пациентов (рис. 15). Рис. 15. Ближайшие и отдаленные результаты во второй группе сравнения Таким образом, консервативное лечение у больных с деструктивным острым холециститом хоть и позволило уменьшить летальность при первичной госпитализации, но при оценке отдаленных результатов в целом не избавляло пациентов от повторных приступов заболевания и не снижало общей летальности.
|
