ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

ИССЛЕДОВАНИЕ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

1 23

Актуальность исследования состояния системы свёртывания крови во фтизиатрии обусловлена наличием у ряда больных туберкулёзом лёгких кровохарканий или лёгочных кровотечений. Кроме того, закономерно сопутствующая туберкулёзу латентно протекающая внутрисосудистая гемокоагуляция оказывает влияние на течение заболевания и эффективность химиотерапии.

Для контроля за состоянием свёртывающей системы крови у больных туберкулёзом лёгких необходимо проводить определение активированного фибриногена, тромбинового времени, протромбинового индекса,времени кровотечения и времени свёртывания крови.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Современные экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о наличии изменений гормонального статуса при специфическом туберкулёзном воспалении лёгких.

Гистологическая верификация

Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии(томии), открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

Полимеразная цепная реакция

Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод обладает высокой чувствительностью – он позволяет обнаруживать возбудитель при содержании всего нескольких сотен микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала (мокроты, крови, плеврального выпота и т.д.). Результат исследования можно получить в течение 5–6 ч.

Однако существует ряд причин, препятствующих широкому использованию ПЦР для достоверной верификации диагноза туберкулеза. Предлагаемые отечественные и зарубежные модификации тест-систем для постановки ПЦР значительно различаются по чувствительности и специфичности, что не позволяет получать стандартизированный результат. Этот высокочувствительный метод в ряде случаев может давать ложноположительные результаты, что ограничивает достоверность исследования. ПЦР целесообразно применять в комплексе с традиционными методами лабораторной диагностики туберкулеза. При получении положительного ответа ПЦР, противоречащего результатам других исследований, желательно повторить постановку реакции [7].

Определение антител к МБТ

Определение противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) не имеет самостоятельного диагностического значения, что обусловлено недостаточной чувствительностью и специфичностью метода. В то же время значительное повышение уровня антител к МБТ в крови, определяемое количественным методом, является аргументом в пользу туберкулезной этиологии процесса при анализе результатов комплексного обследования.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микробиологические исследования необходимы при выявлении больных туберкулёзом, верификации диагноза, контроле и коррекции химиотерапии, оценке исходов лечения, другими словами, с момента регистрации больного туберкулёзом до снятия его с учёта.

Все эпидемиологические программы и проекты основаны на оценке количества бактериовыделителей, что невозможно сделать без использования лабораторных методик выявления микобактерий туберкулёза.

Традиционные микробиологические методы диагностики туберкулёза - бактериоскопическое и культуральное исследования. Современными методами считают культивирование микобактерий туберкулёза в автоматизированных системах, постановку ПЦР. Однако все эти методы обязательно сочетают с классическими бактериологическими методами.

Микроскопия микобактерии

Микроскопия мокроты — сравнительно быстрый, простой и недорогой метод, который должен быть использован во всех случаях при подозрении на туберкулёз. Кроме того, это исследование проводят для оценки эффективности химиотерапии и для констатации выздоровления или неудачного исхода лечения при отсутствии результатов культурального исследования.

Используют 2 метода микроскопического исследования:

• метод прямой микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала;

• метод микроскопии осадка, подготовленного из обработанного деконтаминантами материала для культурального исследования.

Первый метод используют в тех лабораториях, где проводят только микроскопические исследования (клинико-диагностические лаборатории общей лечебной сети).

Лучшие результаты микроскопического исследования получают при концентрировании диагностического материала (например, центрифугированием).

Чтобы обнаружить микобактерии туберкулёза с вероятностью 50% при проведении микроскопии, 1 мл мокроты должен содержать более 5000 микробных клеток. Мокрота пациентов с лёгочными формами туберкулёза обычно содержит значительное количество кислотоустойчивых бактерий, что позволяет уверенно выявить их при бактериоскопии. Диагностическую чувствительность этого метода можно повысить, если исследовать несколько образцов мокроты от одного пациента. Отрицательный результат бактериоскопического исследования не исключает диагноза туберкулёза, поскольку мокрота некоторых пациентов содержит меньше микобактерии, чем можно выявить с помощью микроскопии. Плохая подготовка мазков мокроты также может быть причиной отрицательного результата бактериоскопического исследования.

Наиболее распространённый метод для выявления кислотоустойчивых микобактерии в мазке — окраска по Цилю-Нельсену. Метод основан на проникновении карболового фуксина в микробную клетку через мембрану, включающую в себя вос-ково-липидный слой, при одновременном воздействии нагревания и сильного протравливающего действия фенола. Последующее обесцвечивание мазка 25% раствором серной кислоты или 3% солянокислым спиртом приводит к обесцвечиванию всех некислотоустойчивых структур. Обесцвеченные элементы мазка докрашивают 0,3% раствором метиленового синего. Микобактерий не воспринимают обычные анилиновые красители, в результате чего кислотоустойчивые микобактерий окрашиваются в малиново-красный цвет, а другие микробы и клеточные элементы — в голубой.

Для исследования мазков, окрашенных по Цилю-Нельсену, используют световой бинокулярный микроскоп с иммерсионным объективом (90- или 100-кратное увеличение) и окуляром с 7- или 10-кратным увеличением. Исследуют 100 полей зрения, что достаточно для выявления в мазке единичных микобактерий. В том случае, если результат такого исследования отрицательный, для подтверждения рекомендуют просмотреть еще 200 полей зрения. Регистрируют результаты, указывая количество обнаруженных кислотоустойчивых микобактерий (КУМ).

Микроскопия окрашенных по Цилю – Нильсену мазков патологического материала (при ТБЛ это, как правило, мокрота) и его посев на питательные среды (культуральное исследование) являются самыми распространенными и доказательными методами микробиологической диагностики ТБ.
Известно, что кислотоустойчивые бактерии (КУБ), абсолютное большинство из которых составляют МБТ, являются возбудителями ТБ. Мазок мокроты или другого патологического материала красят карболфуксином Циля и исследуют под микроскопом с применением имерсионной системы не менее 10 мин (принято осматривать 300 полей). Если в окрашенном мазке содержится не менее 5 КУБ в одном поле зрения, то вероятность высевания МБТ на питательной среде очень высокая. Однако чтобы выявить MБТ (то есть КУБ) методом микроскопии, их количество в 1 мл исследуемого материала должно быть не менее 105 микроорганизмов. Достоинствами прямой бактериоскопии, разработанной еще во времена Роберта Коха, который открыл возбудителя ТБ, являются простота, доступность и быстрота. Однако этот метод нельзя считать высокочувствительным, поскольку он позволяет выявлять лишь больных с массивным бактериовыделением.
Согласно рекомендациям ВОЗ, для диагностики ТБЛ необходимо иметь 3 образца мокроты. У амбулаторных больных это лучше всего делать в два приема:
• 1-ю порцию мокроты больной сдает при обращении к врачу;
• 2-ю порцию – собирает самостоятельно утром на второй день;
• 3-ю порцию – в тот же день при сдаче утренней порции в лабораторию.
Оценку результатов исследования мокроты проводят следующим образом:
• если 2 или 3 образца мокроты положительные, то пациентов относят к МБТ(+);
• если 1 образец положительный, а 1 отрицательный – необходимо исследовать еще один мазок;
• если 1 образец мокроты положительный, а 2 отрицательных – пациента относят к МБТ(+) при наличии клинических проявлений ТБ и/или соответствующих рентгенологических изменений.
По мнению экспертов ВОЗ, достоверность микроскопии мазка зависит от:
• уровня квалификации лаборантов (прерогатива лабораторной службы);
• мотивации персонала (прерогатива лабораторной службы);
• оборудования лаборатории (прерогатива лабораторной службы);
• правильных сбора и доставки материала в лабораторию (прерогатива клиники).
Золотым стандартом микробиологической диагностики ТБ остается посев мокроты (культуральное исследование) на селективную среду Левенштейна – Йенсена. Выявление МБТ при посеве на данную среду возможно при наличии в 1 мл исследуемого материала всего лишь 20-100 МБТ. Естественно, что посев мокроты значительно более чувствителен, чем обычная микроскопия, но длительное ожидание (до 2-2,5 мес) его результата значительно ограничивает возможность ранней диагностики ТБ. Следует также отметить, что проведение культурального исследования позволяет определить наличие чувствительности или устойчивости МБТ к антимикобактериальным препаратам и проводить при необходимости соответствующую коррекцию режима химиотерапии пациента.
Наиболее быстрым (в плане сроков получения результатов исследования) культуральным методом является BACTEC – жидкостно-культуральная система, которая позволяет получить рост МБТ через 10-18 дней. Данный метод основан на выявлении МБТ, рост которых еще не виден глазом, по окрашиванию или флуоресценции вследствие образования СО2 или потребления О2 в процессе жизнедеяльности МБТ – Micobacteria Growth Indicator Tube (MGIT). Этот метод культивирования МБТ менее чувствителен, чем посев на твердые питательные среды, поэтому для повышения чувствительности метод используют параллельно с посевом мокроты на твердую питательную среду Левенштейна – Йенсена. Однако следует отметить, что ускоренные методы культивирования МБТ (например автоматизированные системы учета роста типа BACTEC) в Украине пока не нашли массового применения.
Обнаружить очень незначительное количество микроорганизмов позволяют тесты амплификации нуклеиновых кислот, например, с помощью полимеразной цепной реакции. Так, этот метод дает возможность выявлять МБТ даже при их содержании в 1 мл мокроты в количестве десятков-сотен микробных клеток.
В сравнении с культуральными методами выявления МБТ, которые относятся к медленным, дорогим, трудоемким и небезопасным для персонала лабораторий, тесты амплификации являются быстрыми, относительно дешевыми и безопасными, не требуют длительного обучения персонала и специального оборудования и могут использоваться для идентификации различных микроорганизмов. Необходимо также отметить, что, хотя указанные тесты и являются высокоспецифичными, они не могут заменить культуральные методы выявления МБТ, поскольку не обладают необходимой для этого чувствительностью. В ряде случаев их высокая чувствительность приводит к получению ложноположительных результатов у лиц с латентной туберкулезной инфекцией, что ограничивает достоверность результатов исследования. Кроме того, культуральные методы абсолютно необходимы для определения чувствительности или устойчивости МБТ к антимикобактериальным препаратам (как минимум у 7-20% больных в Украине выявляется химиорезистентный ТБ), идентификации микобактерий и получения микроорганизмов для научных исследований. При выявлении ДНК МБТ в спинномозговой жидкости, экссудате, синовиальной жидкости, выделениях из влагалища и менструальной крови эти тесты имеют высокую диагностическую ценность для доказательства туберкулезной этиологии менингоэнцефалита, перикардита, плеврита, артрита, туберкулеза женской половой сферы и пр.
Следует также иметь в виду, что при оценке результатов микробиологического исследования возможно выявление «феномена выхода» МБТ. Данный феномен связан с тем, что в зону деструкции легочной ткани при пневмонии или раке легкого может попасть старый обызвествленный туберкулезный очаг. МБТ при этом обнаруживаются, как правило, только при бактериоскопии и не растут на питательных средах. Жалобы, анамнез заболевания, физикальные методы исследования позволяют в большинстве случаев отличить подобные случаи от активного ТБ.
Гистологический метод позволяет обнаружить в материале биопсии казеозный некроз и грануляционную ткань, специфичные для ТБ. Достаточно характерно также обнаружение эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса. Этот инвазивный метод диагностики следует применять в наиболее трудных для диагностики случаях. Необходимо отметить, что информативность гистологического исследования может ограничиваться относительной специфичностью туберкулезных грануляций. Так, сходные гистологические изменения могут развиваться при саркоидозе и других более редких гранулематозных заболеваниях. Кроме того, у пациентов с врожденным или приобретенным иммунодефицитным состоянием (ВИЧ/СПИД, гемобластозы, состояния после иммуносупрессивной и цитостатической терапии) формирование туберкулезных грануляций нарушается или они не образуются вообще.
При цитологическом исследовании мазков мокротыу больных ТБЛ выявляется скудное число нейтрофилов в стадии дегенерации на фоне детрита казеозного типа. Характерным является также наличие скоплений моноцитоидных мононуклеаров (крупных клеток с неправильной формой ядра и протоплазмой бледно-голубого цвета), эозинофилов, элементов туберкулезной гранулемы, что указывалось выше. Кроме того, цитология мокроты имеет важное значение в диагностике злокачественных новообразований легких (обнаружение атипических и опухолевых клеток), некоторых диссеминированных поражений легких, например, карциноматоза, медиастинальной легочной формы лимфогранулематоза, гемосидероза, саркоидоза, альвеолярного бронхолитиаза, гистиоцитоза Х и пр.

Важное диагностическое значение имеет цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа, результаты которого часто оказываются более информативными, чем исследование мокроты.

Помимо данной методики, применяют окраску флюорохромами для люминесцентной микроскопии, что позволяет достичь наилучших результатов. Применение этого метода повышает эффективность микроскопии на 10-15%. При обработке микобактерий люминесцентными красителями (аурамин, родамин и др.) эти вещества также связываются с воскоподобными структурами микробной клетки. При облучении окрашенных клеток возбуждающим источником света (определённый спектр ультрафиолетового излучения) они начинают светиться оранжевым или ярко-красным светом на чёрном или тёмно-зелёном фоне. В связи с высокой яркостью и контрастностью видимого изображения можно снизить общее увеличение микроскопа в 4-10 раз, чем расширяется поле зрения и уменьшается время просмотра препарата. Наряду с этим за счёт значительно большей глубины резкости можно повысить комфортность исследования.

К недостаткам метода флюоресцентной микроскопии относят сравнительно высокую стоимость микроскопа и его эксплуатации. Однако в централизованных или других крупных лабораториях, где нагрузка превышает норму 3 лаборантов, работающих с тремя обычными микроскопами, дешевле использовать вместо этого один флюоресцентный микроскоп.

Бактериоскопические методы обладают довольно высокой специфичностью (89-100%). Около 97% положительных результатов, полученных любым методом микроскопии, однозначно подтверждаются результатами посева.

Необходимо отметить, что при микроскопическом исследовании мазка патологического материала нельзя определить видовую принадлежность выявленных кислотоустойчивых микобактерии. Метод микроскопии позволяет дать заключение лишь о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых микроорганизмов.

1 23