 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП)
характеризуют электрическую активность улитки и слухового нерва, возникающую в интервале 1 —10 мс после предъявления стимула. Эта активность складывается из пресинаптической рецеп-торной активности волосковых клеток улитки и постсинаптичес-кой нервной активности периферической части слухового нерва. К пресинаптическим потенциалам относятся микрофонный потенциал (МП) и суммарный потенциал (СП), генерируемые волосковыми клетками. Так как транс- и экстратимпанальные электроды располагаются вне улитки, регистрируемые потенциалы представляют собой суммарную активность всей улитки в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальным условием для регистра- Рис. 36. Электрокохлеограмма: МП — микрофонный потенциал; СП — суммарный потенциал; ПД — потенциал действия; / и 2 — пики амплитуды ПД ции МП и СП является использование в качестве стимулов то-;нальных посылок длительностью, как минимум, 5 — 10 мс. К постсинаптическому потенциалу, регистрируемому при элек-(трокохлеографии (рис. 36), относится общий потенциал действия |(ПД) слухового нерва. Он представляет собой суммарную (электрическую активность всех волокон слухового нерва, возни-(кающую в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальным ви-|дом акустического стимула при регистрации ПД являются короткие стимулы — тональные импульсы и фильтрованные щелчки, обеспечивающие высокую степень синхронности разрядов различных волокон слухового нерва. Показатели ПД приближаются к порогам слышимости испытуемого, что позволяет использовать электрокохлеографию для определения последних. ПД имеет два пика — 1 и 2. Первый расположен на высоких интенсивностях стимуляции, в то время как второй — на низких. Повышение уровней интенсивности стимуляции сопровождается увеличением амплитуды потенциалов и укорочением латентного периода. Графически динамика амплитуды и латентного периода отображается в функциях «входа—выхода». Кривая «вхо-| да—выхода» состоит из двух частей: крутой и пологой, между которыми в области 80 дБ УЗД располагается «колено» кривой. На высоких интенсивностях ПД обусловлен в основном высокосинхронизированной активностью волокон, преимущественно исходящей от базальной части улитки, в то время как на низких уровнях интенсивность ПД формируется за счет активности волокон, исходящей от наиболее чувствительной области улитки человека и соответствующей 2 кГц. В объективной аудиометрии при определении порога слуха чаще всего используются КСВП мозгового ствола в ответ на раздражение кликом (звуковым стимулом). При их регистрации выявляется электрическая активность слухового нерва и структур ствола мозга, возникающая во временном окне 1 — 15 мс. КСВП является
комплексным ответом, отражающим активность слухового нерва, улитковых ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижнего бугорка. В качестве акустической стимуляции, как правило, применяются короткие акустические щелчки попеременной полярности, а также очень короткие тональности посылки или фильтрованные щелчки. При стандартной методике регистрации частота предъявления стимулов составляет от 11 до 21 с. КСВП (см. рис. 37) состоит из комплекса положительных пиков, обозначаемых в порядке их возникновения римскими цифрами. Считается, что источником пика /является собственно слуховой нерв, //— кохлеарное ядро, ///— верхнеоливарный комплекс, IV— V — латеральная петля и нижние бугры четверохолмия. Однако с уверенностью можно говорить лишь о том, что волна / (и, возможно, волна //) генерируется слуховым нервом. Остальные волны могут рассматриваться как результат суммарной активности многих генераторов, расположенных в структурах различных уровней слухового проводящего пути.
Наиболее легко идентифицируемой и постоянной является волна V. Исследования на взрослых показали, что она регистрируется вплоть до околопороговых интенсивностей звука. Другие компоненты КСВП, как правило, возникают при подаче звуковых стимулов, существенно превышающих пороги звуковосприя-тия. В этой связи основным ориентиром порогов слуха при аудио-метрическом исследовании по КСВП является волна V. Ее амплитуда даже при оптимальных условиях звукового раздражения и регистрации редко превышает 0,5 мкВ. Амплитуда других компонентов потенциала соответственно значительно ниже. КСВП 1 мс Рис. 37. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы. Источниками ответных положительных пиков являются следующие отделы слухового аппарата: / — дистальный отдел слухового нерва; II — проксимальный отдел слухового нерва; /// — ядро улитки; IV и V — верхнеоливарный комплекс и боковая петля КСВП может быть успешно зарегистрирован уже в первые часы жизни ребенка. Существенное преимущество состоит также в практически полной его независимости от уровня бодрствования обследуемого. Поэтому обычно аудиометрическое исследование с использованием регистрации данного класса потенциалов проводят вскоре после кормления новорожденного в условиях естественного сна. У более старших детей (6 — 36 мес.) КСВП можно регистрировать как в бодрствующем состоянии (при условии достаточного физического покоя), так и при легком медикаментозном сне. К недостаткам объективной аудиометрии, по данным регистрации КСВП, можно отнести невысокую частотную специфичность получаемой информации. Кроме того, при использовании низкочастотных стимулов (например, 500 Гц) переменной полярности у больных с дискантовой тугоухостью могут наблюдаться значительные искажения конфигурации потенциалов и уменьшение их амплитуды. Происходит это из-за различий временных характеристик ответов, возникающих при предъявлении стимулов с начальными фазами разрежения и сжатия. В таких случаях приходится пользоваться звуковыми стимулами с фиксированной полярностью, несмотря на то что при высоких интенсивностях стимуляции начальная часть ВП оказывается искаженной электрическим артефактом стимула. Регистрация этой серии ВП в клинической практике называется аудиометрией ствола мозга. При клиническом использовании методики КСВП наиболее эффективна диагностика невриномы слухового нерва с помощью аудиометрии потенциалов ствола мозга. Растущая на стволе слухового нерва во внутреннем слуховом проходе невринома оказывает влияние на скорость проведения электрического импульса. Чувствительность метода при диагностике невриномы слухового нерва настолько высока, что позволяет заподозрить поражение еще при отсутствии изменений слуха. Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП) возникают во временном окне 10 — 50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору головного мозга. В качестве акустической стимуляции при регистрации ССВП можно пользоваться как широкополосными акустическими щелчками, так и тональными посылками длительностью около 6 мс. Полярность применяемого стимула не имеет существенного значения, поэтому во избежание электрических артефактов целесообразнее использовать стимулы переменной полярности. Частота предъявления при стандартной методике регистрации ССВП составляет 9 — 11 с.
ссвп 10 мс Рис. 38. Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы: N0, Мь — отрицательные пики; Ра, Рь — положительные пики По времени возникновения ССВП следует непосредственно за КСВП, занимая временной диапазон примерно от 10 до 50 мс с момента начала стимула. Он состоит из комплекса положительных и отрицательных пиков, наиболее постоянными из которых являются два отрицательных (Л^а и Л^) и один из положительных (Ра) (см. рис. 38). Предполагают, что основным источником ССВП является первичная слуховая кора, хотя нельзя исключить участия в их формировании подкорковых структур, в частности таламуса. Пороги возникновения колебаний Ка и Ра примерно одинаковы и близко соответствуют порогам звуковосприятия. Порог возникновения колебания Нь несколько выше. Соответственно основными ориентирами при объективной аудиометрии должны быть пики Nа и Ра. Межпиковые амплитуды ССВП составляют 1 — 2 мкВ. Значения латентного периода пиков зависят от интенсивности и вида используемых стимулов и находятся, как правило, в пределах 30 — 40 мс (Ра) и 40 —50 мс (#А). ССВП можно зарегистрировать в первые же часы после рождения ребенка. Правда, у новорожденных его порог может быть достаточно высоким по сравнению со взрослыми. Однако уже к концу первого месяца жизни конфигурация и пороги ССВП приближаются к таковым у взрослых. Так же как и КСВП, ССВП практически не зависит от уровня бодрствования. Снижение его амплитуды может наблюдаться лишь при глубоком наркозе. Поэтому исследование слуха можно проводить как у бодрствующих детей, так и в состоянии естественного или медикаментозного сна. ССВП обладает выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной степенью достоверности. Более того, латентный период основных колебаний ССВП дает возможность ис- пользовать в качестве стимулов костно-проводимые звуковые сигналы. В результате исследователь может определить не только пороги слышимости, но и кохлеарный резерв, что особенно важно при наличии у ребенка смешанного или кондуктивного нарушения слуха. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) регистрируются во временном окне от 50 до 400 мс и преимущественно обусловлены активностью первичной и вторичной слуховой коры головного мозга. Акустическими стимулами при регистрации ДСВП служат достаточно длительные (50 мс и более) тональные посылки. Их полярность может быть произвольной. ДСВП обладает относительно большим периодом восстановления, поэтому желательно предъявлять стимулы один раз в 2 с и ни в коем случае не чаще одного раза в секунду. Так же как и ССВП, он состоит из комплекса положительных и отрицательных колебаний и их пиков, обозначаемых соответственно латинскими буквами Р и N с цифровыми индексами, указывающими порядок их возникновения (см. рис. 39). Для объективной аудиометрии наибольший интерес представляют пики Рь N1 И Р2.
В идеальных условиях эксперимента пороги визуальной детекции ДСВП близки к психоакустическим порогам слышимости. Однако на идентификацию ответа влияют многие факторы, о чем будет сказано ниже. ДСВП характеризуется наибольшей из всех СВП амплитудой. В зависимости от интенсивности и характера звуковой стимуляции межпиковые амплитуды составляют от 2 до 10 мкВ. Латентный период пиков ДСВП весьма вариабелен и зависит от возраста обследуемого и интенсивности стимуляции, что дсвп 80 мс ТУ, Рис. 39. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы: 7^ — отрицательные пики; Р{, Р2 — положительные пики иногда затрудняет его идентификацию. Так, разброс значений латентного периода пика Р{ может составлять 50 — 250 мс М — 80-350 мс, Р2 - 160-450 мс. У новорожденных и детей первого года жизни зарегистрировать ДСВП обычно не удается. Созревание потенциалов этого класса продолжается очень долго. Лишь к 12— 13-летнему возрасту их конфигурация и латентные периоды становятся такими же, как у взрослых. Пороги возникновения и амплитудные характеристики ДСВП в очень большой степени зависят от уровня бодрствования обследуемого. Значительное влияние на них оказывает также фактор внимания, т. е. прислушивается ли пациент к предъявляемым звуковым сигналам. Седативные препараты могут значительно снизить амплитуду коркового ответа, а наркоз, даже поверхностный, чаше всего приводит к полному их исчезновению. Все сказанное накладывает значительные ограничения на использование ДСВП в целях объективной аудиометрии у детей. Поэтому даже наибольшая среди всех классов СВП частотная специфичность не может компенсировать низкую достоверность значений порогов слышимости, получаемых при регистрации ДСВП. Вопрос о выборе класса СВП для объективной аудиометрии должен решаться исследователем в каждом конкретном случае отдельно. При этом необходимо учитывать не только возраст и состояние обследуемого, но и объем информации, которая требуется для решения данной диагностической задачи. Исторически в клинической практике широкое использование метода регистрации СВП началось с применения ДСВП, отражающих электрический ответ на звук в области коры головного мозга. Однако именно в этих исследованиях более, чем при других методах изучения состояния слуха, имеют значение квалификация и опыт исследователя, степень отработки методики, состояние больного, премедикация и др. Отоакустическая эмиссия Методика отоакустической эмиссии (ОАЭ) также является одним из объективных методов исследования особенностей функционирования слухового рецептора. ОАЭ представляет собой чрезвычайно слабые звуковые колебания, регенерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружнем слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона (рис. 40). Колебания эти возникают в результате активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно—в наружных волосковых клетках. Активные движения последних, усиливающиеся за счет положительной обратной связи, передаются базилярной мембране, индуцируя обратно направлен-
Рис. 40. Схематическое устройство зонда для регистрации отоакустической эмиссии: / — вкладыш; 2 — звуководы; 3 — микрофон; 4 — телефон ные бегущие волны, достигающие подножной пластинки стремени и приводящие в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе. Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека при отсутствии звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, делится на несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ), ОАЭ на частоте продукта искажения да81оШоп Ргойис! ОЮасошИс Егтззюп — ВРОАЕ) и ОАЭ на частоте стимуляции (8гшш1115-Ргедиепсу О1оасои§1ю Епшвюп — 8РОАЕ). Реально при регистрации вызванной ОАЭ измеряются не движения барабанной перепонки, а звуковое давление. Именно для этой цели обтурируется наружный слуховой проход, что способствует преобразованию в звуковое давление смещений барабанной перепонки и обусловленных ими смещений воздуха. Кроме того, это также исключает эффекты внешнего шума. У лиц с нормальным слухом пороги возникновения задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения очень близки к субъективным порогам слышимости. Отличительной особенностью данного класса ОАЭ является то, что при наличии сен-соневрального или кондуктивного нарушения слуха, сопровождающегося повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, эмиссия перестает регистрироваться. Задержанная вызванная ОАЭ представляет собой две-три (реже — более) группы колебаний различной частоты, возникающих через 6 —8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение
МЮ15Е зирцг 42.2ЙВ ВЫЕСТТГО АТ 51.7с1В ЕСШУАШЛ- Р 7.7мРа
СШ1ЕТ ЕМ 260=58?!Ш5У ХМ 183
АаВ МЕАМ -2Ш1В А-В 01РР йВЙВ ПЕ8РОМЗЕ< А-ВЙВ ИАУЕ ВЕРНО 97% I I 0.8 1.6 2.4 3.2 4.0К ВО 97 99 99 96^ -5 15 24 22 14ЙЕ зпмишз 8ТАВИУТУ 95% ТЕЗТТТМЕ 1М 423ЕС ЗАУЕ 01ВЕСТОВУ 0:\МВЙШ\РАТ2 Р11_1ЕО=189/999 ВЕ\/1ЕМ 01ВЕСГОВУ 0:\МВД10\РАТ2 5СВЕЕМ ОАТА ЗОШСЕ РАТ2\ХУ284103 Рис. 41. Карта регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии у пациента с нормальным слухом Рис. 42. Карта регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии у пациента, имеющего выраженное нарушение слуха 20 — 30 мс. Как уже отмечалось, их амплитуда очень мала. Для регистрации этих колебаний используют вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20 — 50 мс. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно для получения четко идентифицируемого ответа необходимо усреднить 250 — 500 постсти-мульных отрезков длительностью по 20 — 30 мс каждый. Задержанная вызванная ОАЭ может быть успешно зарегистрирована у детей на третий -четвертый день после рождения. Высокая чувствительность отоакустической реакции даже при самых небольших нарушениях функционального состояния органа слуха позволяет считать весьма значительными возможности использования ее регистрации в качестве метода проведения массовых обследований слуха у детей первых лет жизни. Наибольшее значение для получения информации о слуховой чувствительности имеет регистрация ОАЭ на частоте продукта искажения, которая выявляется при спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию двумя тональными сигналами. При регистрации данного класса ОАЭ график отражает зависимость интенсивности ОАЭ от частоты стимуляции. Одновременно на график наносятся значения шума на каждой частоте. Полученная картина дает реальную информацию о функциональном состоянии наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки. На рисунках 41 и 42 для наглядности приведены карты регистрации задержанной вызванной ОАЭ в норме и при тугоухости. |
