 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Особенности психопатологии черепно-мозговой травмы в детском и пожилом возрасте 5 страница
Больной Л., 62 года, левша. Врач. В НИИ нейрохирургии поступил через 6месяцев после ЧМТ; И/б 1491/93. Травма получена при падении (головой ударился об асфальт). Была кратковременная утрата сознания. Пришел в себя лежа на дороге, сам поднялся, добрался до дома. Несколько дней были головные боли. Затем они исчезли, самочувствие улучшилось, и больной вернулся к работе. Через 4 месяца после падения остро заболел. Диагностировано респираторное заболевание с высокой температурой. Была общая слабость. Находился на больничном листе. В поликлинике, куда пришел для продления больничного листа, лечащий врач заметил, что правая часть брюк в грязи, больной подволакивал правую ногу. Но сам больной этого не замечал. Направлен в НИИ нейрохирургии, где выявлена ХСГ левой лобно-теменной области. Выполнено закрытое наружное дренирование гематомы. Психическое состояние до операции: поведение больного формально упорядочено, но он малоактивен, по собственной инициативе ничего не рассказывает, жалоб не предъявляет, ничем не интересуется. При активных расспросах, когда же появилась слабость в правых конечностях, вяло говорит: «особой слабости не замечал». Сказал лишь, что бывают «пульсирующие боли в левой половине головы». После операции мимика больного живее. Выразительнее и быстрее речь. Но и сейчас беседа с больным возможна лишь при активных расспросах врача. Это наблюдение иллюстрирует клиническое проявление ХСГ левой лобно-теменной области у левши на фоне острого респираторного заболевания с высокой температурой. Особенное внимание привлекают элементы правосторонней пространственной агнозии (игнорирование слабости в правой ноге) в сочетании с резким снижением инициативы до степени аспонтанности. При левосторонних ХСГ у правшей обычно наблюдаются иные по структуре и динамике нарушения сознания. Здесь возможны состояния спутанности сознания с речевыми нарушениями, далее — с психомоторным возбуждением. Больной И-в, 45 лет, правша, научный работник. ЧМТ получил при падении (ударился головой о каменный пол). Сразу потерял сознание. На вопросы жены, подошедшей к больному, не отвечал, лежал с закрытыми глазами. Каретой скорой помощи доставлен в местную больницу. Состояние сознания при поступлении расценено как кома I-II, в последующие дни сопор-оглушение. На 4-й день переведен в НИИ нейрохирургии; И/62019/97. Установлен диагноз: тяжелая закрытая ЧМТ, геморрагический ушиб (внутримозговая гематома объемом 18 мл), пластинчатая субдуральная гематома левой височной области, отек левого полушария головного мозга, смещение прозрачной перегородки на 3 мм. В последующие дни: усилился геморрагический компонент в области ушиба, увеличились субдуральная гематома, перифокальный отек мозга, усилилось смещение прозрачной перегородки сначала до 5 мм, затем до 12мм. Отмечено сужение боковых и III желудочка. В последующем очаг ушиба значительно уменьшился, но сформировалась хроническая субдуральная гематома левой височно-теменной области, и через 20 дней после ЧМТ осуществлено закрытое наружное ее дренирование. До операции: больной фиксирует взор, выполняет инструкции, понимание которых резко затруднено. Далее— нарастающее двигательное беспокойство. Вертится в постели. Пытается встать. Уговоры успокоиться практически не действуют. На 5-й день после ЧМТ назвал свои фамилию, имя и отчество, возраст, специальность и занимаемую должность. Дезориентирован вместе и времени. Не сразу понимает даже простые вопросы. Но много говорит. Повторяет свои ученые степени и звания. В моменты беседы становится еще более беспокойным: все время пытается освободить руки, которые фиксированы из-за непрерывного психомоторного возбуждения. После операции сенсорные нарушения речи сохранялись: больной не всегда понимал вопросы, неточно выполнял даже простые инструкции (показать зубы, высунуть язык). Ответы были большей частью стереотипны. Более развернутое обследование стало возможным спустя 1-1,5 недели после операции. Понимает вопросы, отвечает быстро и безошибочно в начале беседы. Быстро устает. Вместе с утомлением появляются трудности в речевой сфере, прежде всего в понимании обращенной речи. Проявляются они в «недослышивании» (при сохранном слухе) задаваемых вопросов. Отвечает на них пространно, быстро теряет нить высказывания. В спонтанной речи учащаются искажения отдельных элементов речи, замены слов другими, близкими по смыслу или звучанию. Выражен феномен «отчуждения смысла слов» Грубо нарушено называние, подсказка не всегда помогает актуализации нужного наименования. Повторная речь относительно сохранна. Больному доступно удержание в памяти вербального ряда из 6 слов, который он воспроизводит в заданном порядке со второго раза. Замедлено, дезавтоматизировано чтение. Нарушено письмо (замены букв, персеверации). Сам их не замечает. Так, при осмотре на 15-й день после дренирования гематомы показывает написанный им (по заданию логопеда) текст. В нем многочисленные ошибки: «завртракаю» вместо «завтракаю»; «телефизор» вместо «телевизор». Когда врач привлекает внимание больного к этим словам и спрашивает, правильно ли они написаны, долго всматривается в слово, самостоятельно (без помощи врача) не может понять ошибочность письма. Только при наводящих вопросах врача говорит: «здесьлишняя буква «р»», или «здесь вместо буквы «в» буква «ф»». Не может (без искажений) повторить слова «собор-забор-запор» — путает произношение, последовательность. Выявлены также легкие нарушения праксиса позы, динамического праксиса (трудности усвоения двигательной программы); легкое снижение гнозиса: тактильного, слухового (единичные ошибки в оценке ритмов) и зрительного (сужение объема и фрагментарность зрительного восприятия); нарушен самостоятельный рисунок; дезавтоматизированы счетные операции (особенно при серийном счете). ' В общем поведении больной уже упорядочен. Сам себя обслуживает, ходит. Приветливо встречает врачей. Огорчается, когда осознает свои ошибки. В эти моменты говорит, что ему «нужно время, чтобы быть в форме». При этом вновь и вновь напоминает врачу, что ему часто приходится выступать, вести конференции. Произносит дален пространную фразу, смысл которой заключается в том, что речь его должна быть «хорошей». В этом наблюдении хроническая субдуральная гематома явилась одним из проявлений (наряду с геморрагическим ушибом) многоочагового поражения мозга, преимущества» височно-теменной области левого полушария. По миновании угнетенного сознания появилось двигательное и речевое беспокойство. Стали очевидными нарушения речи, которые можно квалифицировать как комплексную (сенсорную и акустико-мнестическую) афазию с нарушениями, чтения, письма и счета. Менее выражены расстройства праксиса, гнозиса. Состояние больного стало улучшаться, уменьшилось, а затем исчезло двигательное беспокойство, поведение становилось упорядоченным, восстанавливались все виды ориентировки. Остались регрессирующие нарушения устной и письменной речи, счета, организации движений и восприятия. Появилось смутное, а затем все более отчетливое понимание необходимости специальных занятий. У больных старческого возраста при всех формах дезинтеграции сознания часто нарушен цикл сон-бодрствование. При выраженности этого расстройства наступает некое равномерное распределение сна. В течение суток 20-30-минутный сон сменяется бодрствованием с двигательным беспокойством. После удаления гематомы сознание обычно проясняется, но при наличии отягощенности преморбида, например, алкоголизмом, может долго оставаться спутанным. Приведем примеры. Наблюдение 1. Больной К-в, 68лет, правша со скрытыми признаками левшества, театральный художник. Из особенностей: всегда были «удивительные цветные сновидения и после ночи с такими сновидениями всегда бывало хорошее настроение и общее состояние». Много курил и «сильно пил». В НИИ нейрохирургии поступал трижды (И/63263/92; 1388/93; 1770/93). Первый раз переведен из 67-й клинической больницы, куда доставлен после того, как в подъезде дама больного ударили по затылку. Собственные воспоминания больного обрываются на том, как он был в магазине, купил хлеб и бутылку водки, открыл дверь в подъезд и почувствовал удар по голове. «Очнулся» на следующий день в реанимационном отделении 67-й больницы, «был привязан к кровати». При поступлении больной был многоречив, речь чуть замедлена. Подробно рассказывал о том, что жена и сын искали его во всех больницах и «моргах», так как сам больной не мог позвонить и сообщить о месте своего пребывания. Настроение больного было благодушное. По собственной инициативе жалоб не предъявлял. При целенаправленных расспросах врача о самочувствии отмечал повышенную утомляемость. Не мог воспроизвести события, происходившие вокруг него в течение 2 недель пребывания в 67-й больнице. Установлен диагноз: тяжелая ЧМТ, ушиб головного мозга, субдуральная гематома правой лобно-височно-теменной области. От предложенной операции отказался. Дома через 3 месяца усилились головные боли, появилась тошнота. Больной часто ударялся левой стороной головы о двери, шкафы, так как их не видел, если они оказывались слева от него. Стал «физически слабым... роняло все время вправо». После второго поступления в институт больной говорит медленно. Не может рассказать последовательно о событиях прошедшего месяца, путает текущую дату. Говорит, что его отвезли в 67-ю больницу, а оттуда — в институт, хотя не был на этот раз в той больнице. При расспросах сам больной сообщил о двух эпизодах «странного состояния», которые были «не то вчера, не то сегодня». Он видел в палате японцев в серо-сиреневых кимоно, сидевших на разных кроватях и разговаривавших между собой. Когда больной в этот момент осматривал палату, то и «старичок» (показывает на своего соседа по палате) стал похожим на японца, «было что-то японское». Больной понимал «нереальность ситуации», смотрел по сторонам, на потолок, чтобы убедиться в том, что он находится в палате. Во втором эпизоде больной вдруг будто бы оказался в «корейском» магазине, который видел «прямо в отделении». В начале осмотра больной был вялым, а паузы между вопросами врача и ответами—длинными. К концу беседы спит активнее, быстрее в ответах, говорил о своих «видениях» с оттенком недоумения. Выполнено закрытое наружное дренирование гематомы. Третье поступление в институт связано с резким утяжелением состояния. Доставлен в коматозном состоянии. Выявлена ХСГ больших размеров в правой лобно-теменно-височной области. Произведена костно-пластическая трепанация и удалена гематома. После операции сознание больного постепенно прояснялось, но отмечались игнорирование левосторонней гемиплегии, невнимание к врачам, стоящим слева от больного. В этом наблюдении в связи с ХСГ правой лобно-теменно-височной области проявились близкий к корсаковскому синдром и ЛПА. До этого были состояния спутанности со знания (в 67-й больнице) с рече-двигательным возбуждением. Дома после первой выписи из НИИ нейрохирургии ударялся левой стороной о мебель и дверные косяки. При втором пребывании в институте проявились сноподобные и дереализационные расстройства. Наблюдение 2. Больной Д-в, 76лет, правша, злоупотребляет алкоголем, работает сторожем. В НИИ нейрохирургии поступил через 2 месяца после ЧМТ; И/б245/93. Ударился головой о тумбочку. Сознания не терял. С ушибленной раной левой затылочной области обратился в больницу, отпущен домой после первичной хирургической обработки раны и наложения швов. Продолжал работать. Через неделю в семье заметили, что больной становится агрессивным, злобным. Возникало речедвигательное возбуждение после приема даже малых доз алкоголя. Через 2 недели появилась слабость в правых конечностях, больной стал «заговариваться» — произносил бессмысленный набор слов. Психическое состояние при поступлении в институт: знает, где находится. Но не знает текущей даты, путает возраст, говорит. что ему 81 год. Ничего не может сообщить о случившемся. При просьбе сказать, где он работает, называет работу, которую выполнял во время войны. При расспросах о самочувствии не сразу понимает вопросы, говорит, что его ничего не беспокоит. Но тут же добавляет: «голова болит... плохо с левой стороны» и потирает левую сторону головы. Путает слова, искажает звуки речи, «сегодня прошел логофефты», вместо «голова» говорит «говоля». Увидев приближающуюся к нему жену, пришедшую навестить больного, засуетился, произнес непонятное для жены:«надо ходить за деньгами». При обследовании установлена ХСГ левой височно-теменной области. Выполнено закрытое наружное дренирование гематомы. Психическое состояние больного через день после операции: утром лежит в постели с закрытыми глазами. Открывает их при обращении к нему. Правильно называет себя. Паузы между вопросами врача и ответами больного значительно короче, чем при осмотре до операции. Знает, что оперирован. Дату операции определяет с ошибкой на один день. По собственной инициативе сказал, что ему стало лучше. На просьбу врача уточнить, в чем это заключается, ответил: «рука лучше работает» (при этом поднял вверх правую руку, сжал и разжал кулак). Помнит врача, осматривавшего его до операции. Быстро устает. Утомившись, не сразу подыскивает нужные слова. Замечает это и, досадуя на самого себя, машет рукой. В этом наблюдении ХСГ обнаружилась у больного с давним бытовым пьянством Проявилась через 1,5-2 месяца после ЧМТ нарастающими головными болями, головокружением, слабостью в правых конечностях и нарушением речи. Но уже через неделю после травмы отмечены агрессивность, злобность и изменение характера опьянения (речедвигательное возбуждение). Обращает на себя внимание отчетливое улучшение состояния больного после операции. В частности стало возможным речевое общение с больным, до операции резко затрудненное из-за нарушения понимания обращенной к нему речи, искажения звуков речи. При двусторонних ХСГ у больных старческого возраста в клинической картине может преобладать симптоматика, характерная для поражения правого полушария. Приведем примеры. Наблюдение 1. Больной Н-й, 81 год. В санатории, где отдыхал, был найден в туалете лежащим на полу. Был вял, сонлив, общение с ним было резко затруднено. Доставлен в НИИ нейрохирургии; И/б 1793/90. При КТ обнаружены обширная субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области (сдавление желудочковой системы, смещение срединных структур на 25 мм) и субдуральная гигрома справа. До операции беседа с больным была практически невозможна. Лежал с закрытыми глазами, на многие вопросы не отзывался, лишь иногда произносил какие-то звуки. Выполнено закрытое наружное дренирование ХСГ слева и опорожнение гигромы справа. Осмотрен через 2 дня после операции. Больной ориентирован; знает, что находится в НИИ нейрохирургии. Речь несколько смазана, дизартрична. Вспоминает, что «здесь работал в тридцатых годах», как и было в действительности. Особо оживляется в отрезке беседы, где речь шла о научных интересах больного. Преобладает благодушный оттенок в настроении. Благодарит собеседника. О своем состоянии говорит: «чувствую себя лучше». При расспросах о собственном состоянии до операции и о том, как проявилась болезнь, больной рассказать ничего не может. По наблюдениям медицинского персонала, у больного в первые послеоперационные дни двигательное беспокойство возникало в вечерние часы. В этом наблюдении отмечено отчетливое улучшение психического состояния больного после операции; выход из состояния глубокого оглушения-сопора с появлением возможности речевого общения. Но отмечены благодушный фон настроения, расстройства речи типа дизартрии, полная амнезия на период в несколько дней до операции и усиление двигательного беспокойства в вечерние часы. Наблюдение 2. Больной К-й, 84 года; И/6256/92. За 1,5 месяца до поступления в НИИ нейрохирургии получил ЧМТ при неизвестных обстоятельствах. В институте установлена двусторонняя ХСГ. Осуществлено ее закрытое наружное дренирование. До операции контакт с больным был невозможным из-за угнетения сознания. Через 2 дня после операции: лежит на спине, руки фиксированы, так как бол ьной беспокоен, постоянно меняет положение, приподнимает и опускает голову, облизывает сухие губы. Быстро отвечает на вопросы. Правильно называет себя, год своего рождения (1908), но путает возраст: «не то мне 55, не то 60 лет». Больному не удается решить подсказанную врачом задачу: если он родился в 1908 году, а идет 1992 год, сколько же ему лет. Беспомощно повторяет: «92... отнять 8» и, наконец, говорит: «60 лет». Знает, что лежит в больнице, «недалеко от дома», но не может назвать учреждение, где находится. На альтернативный вопрос, болен он или здоров, отвечает: «здоров». Много и быстро говорит. На вопрос, чем занимался вчера вечером, говорит: «был дома». Ошибается в определении времени суток. Утром говорит, что идет вечер. 5-минутную беседу с врачом оценивает как длившуюся «20 или 40 минут». Благодушен, есть даже оттенок эйфории. Врача принимает за знакомого ему по прошлой жизни человека, хотя видит его впервые. К концу беседы утомляется. Некоторое время лежит спокойно, просит дать ему попить. Через 17 дней после операции: все предыдущие дни больной был беспокойным в вечерние и ночные часы, спокоен утром. Ночью все время громко называет имя жены, представляет себя находящимся дома. Но временами лучше ориентирован в месте, очень часто зовет к себе дежурную сестру, кричит при этом громко, не обращая внимания на просьбы соседей по палате говорить тише. Временами становится злобным, повторяет: «Они обязаны ухаживать». Но такие состояния приблизительно правильной ориентировки вместе кратки, преходящи. Большей частью больной беспокоен, временами бормочет, пытается встать и куда-то идти, приговаривая: «Мне надо выйти погулять». В изложенном наблюдении больной после операции остается в состоянии спутанности: дезориентирован в собственном возрасте, месте и времени; имеются ложные узнавания, конфабуляции, ошибки в определении времени в сторону удлинения. Стойко держится нарушение цикла сна и бодрствования, беспокойство нарастает в вечерние и ночные часы. 9.2. Эмоционально-личностные нарушения Проявляются синдромом аспонтанности, эмоциональными изменениями: больной постоянно пребывает в благодушном настроении вплоть до эйфории или, напротив, проявляются тревога, тревожные опасения за свое состояние. Последние наблюдаются обычно у правшей при ХСГ левой височно-теменной области, а в случае вовлеченности лобной доли сочетаются с замедлением движений и речи (или даже с афазией). Синдром аспонтанности наиболее часто встречается при ХСГ левой лобной области. Выражается в постепенном снижении вплоть до исчезновения собственных побуждений — инициативного начала в поведении. Больные часами лежат в постели, ни к кому не обращаясь, ничем не занимаясь. Безразличны к изменениям своего состояния. По своей инициативе никаких жалоб не предъявляют. Могут быть неопрятными в постели с мочой. Помочившись, продолжают лежать в мокрой постели, не говоря о случившемся никому из окружающих. Когда обнаруживают, что больной лежит на мокрое постели, он не испытывает, казалось бы, столь естественного чувства смущения перед теми, кто меняет ему постель. Больного очень трудно ввести в беседу. Приходится много раз повторять вопросы, чтобы добиться хотя бы односложного ответа. Но и начав отвечать, больной замолкает на полуслове, и необходимы дополнительные стимуляции (повторение вопросов), для того чтобы получить от него необходимые сведения. Ответы, как правило, односложны, малословны. Содержат слова, бывшие в вопросы врача. Развернутые высказывания отсутствуют. Больная Л-ва, 42 года, правша, редактор издательства. В НИИ нейрохирургии поступила через месяц после ЧМТ; И/б 114/93. Госпитализирована в связи с нарастающими головными болями, слабостью правой руки и изменениями почерка; при взгляде вправо периодически наступало двоение в глазах. Установлена ХСГ левой лобно-теменно-височной области со смещением срединных структур на 11 мм. Произведено закрытое наружное дренирование гематомы. Психическое состояние больной до операции: речь резко замедлена, долгие паузы между вопросами врача и ее ответами. Больная безразлична, малоинициативна, ее все время приходится стимулировать повторением вопросов, просьбой продолжить свои ответы. Вне такой стимуляции она замолкает, не договорив даже короткую фразу. Через 3 дня после операции: больная многословна, начинает говорить сразу вслед за вопросом врача. Часто улыбается. При расспросах о предыдущей беседе оказалось, что больная не помнит врача и самого факта дооперационного осмотра. Свое состояние после операции характеризует «как очень хорошее». Правильно называет день операции, текущую дату, время суток. В этом наблюдении отмечено быстрое резко выраженное улучшение психически состояния больной после удаления ХСГ: имевшие место до операции аспонтанность безразличие, замедление речи сменились многоречивостью, быстрыми ответами, а в целом психическое состояние больной приближалось к гипоманиакальному. Для синдрома аспонтанности характерно абсолютное безразличие больного, описанное в литературе как эмоциональный паралич. Нет даже намека на какие-либо эмоциональные реакции. Больные безучастны, безразличны к тому, какое впечатление производят на врачей. Не интересуются собственным состоянием, не спрашивают о перспективах. Таким же эмоциональное поведение больных остается во время встреч с близкими. Они ничего не спрашивают о доме, о том, как врачами оценивается их состояние. Замедление движений, речи, сочетающееся с тревогой, подозрительностью, отмеченное в единичных наблюдениях до удаления ХСГ, регрессирует после операции. Приведем пример. Больной М-в, 69лет; правша; подполковник милиции в отставке, более 10 лет — пенсионер. Со слов жены, всегда был активным, «упрямым». В начале лета (апреле-мае) оставался один на даче, строил дом. На голову упала доска. Сознания не терял, ни на что не жаловался. Начиная с июня жена заметила, что больной становится все более замедленным, забывчивым, появилась слабость в правых конечностях, повторялись случаи неопрятности в постели мочой. В НИИ нейрохирургии переведен из госпиталя МВД с подозрением на опухоль левой лобно-височной области; И/689305/83. Установлена ХСГ левой лобно-теменно-затылочной области. Психическое состояние больного до операции: встает, ходит медленно, малословен, на лице застыло грустное выражение. Говорит медленно, с трудом подыскивает слова, испытывает затруднения в осмыслении вопросов. Иногда становится раздражительным, гневливым. В отношении врачей насторожен, подозрителен, недоверчив. Отказывается от предложенной операции, считая, что ему хотят нанести вред. Согласие на операцию получено от жены больного. Через 7 дней после удаления гематомы: больной упорядочен в поведении, спокоен, узнал врача, но содержание дооперационной беседы вспомнил лишь после напоминания. С улыбкой сказал, что не хотел «оперироваться». Спрашивает, какой идет день, сколько времени прошло после операции, когда выпишут его домой. Иногда сам жалуется: «в голове будто что-то горит». Понимает, что операция была необходима. Инициатива снижена. Больного приходится активно расспрашивать. Через 15 дней после операции: активнее в беседах с врачом. Просит разъяснить, как он должен вести себя дома, чтобы «все было хорошо». Больной обращается к врачам, ищет у них помощи, хотя сохраняются слабость запоминания (часто просит напомнить дату операции, день недели), затруднение речи (нарастает по мере утомления), слабодушие (при расспросах о работе начинает плакать). В этом наблюдении у больного до операции на фоне правостороннего гемипареза выступали замедление собственной речи и движений, затрудненное осмысление обращенной к нему речи. Активный отказ от предложенной операции был основан на подозрительности, предположении, что ему хотят нанести вред; отмечены напряженность, недоверчивость. Эти явления после операции регрессировали. Оставались в меньшей, чем до операции, степени замедление движений, речи, трудности в подборе слов по ходу изложения своих мыслей. Эйфория, благодушие чаще отмечаются при правосторонних ХСГ. Нередко сочетаются со снижением критики к своему состоянию вплоть до анозогнозии. Такие больные ослаблены, многоречивы.
9.3. Астенические синдромы Астения — самое частое состояние у больных с ХСГ. Может быть одним из первых клинических проявлений гематомы, особенно в пожилом возрасте. Длительное время остается после оперативных вмешательств, хотя у больных молодого возраста может быстро регрессировать. По клинической структуре условно можно выделить простые и сложные астенические синдромы. И те и другие имеют «гипостенические» и «гиперстенические» варианты (Князева Н.А., 1988)» отличающиеся друг от друга отсутствием (или очень слабой выраженностью) и наличием гиперестезии. Последняя проявляется резкими реакциями на различные стимулы, события, происходящие вокруг больного (звуки, разговоры голоса, шум), раздражительностью, быстрой сменой эмоционального состояния от благодушия до слезливости. Простой астенический синдром характеризуется совокупностью собственно acтенических нарушений, физического и психического состояний. Среди первых — нарастающее ощущение слабости, вялости, утомляемости, вынужденное снижение из-за этого двигательной активности. Среди вторых — быстрая психическая истощаемость, очевидная даже при короткой беседе с больными. На первые вопросы они отвечают быстро, точно, развернутыми фразами, которые затем становятся все более короткими до односложных ответов. Вначале производят впечатление способных к сосредоточению внимания на смысловых тонкостях расспросов врача, но после нескольких ответов истощаются. Вся речевая активность резко снижается. Даже голос становится все более тихим и, наконец, едва слышимым. Ослабляется внимание. Появляются трудности в осмыслении вопросов врача. Динамика состояния больных в моменты осмотров и бесед отличает астеническое состояние от аспонтанности, при которой они одинаковы в течение всего общения — безразличны, вялы, безынициативны, пассивны; общение с ними возможно только при настойчивых стимуляциях. Сложный астенический синдром отличается сочетанием собственно астенических явлений с другими психическими нарушениями—мнестическими, эмоционально-аффективными, речевыми, в том числе проявляющимися пароксизмально. Эти дополнительные нарушения, описанные выше, различны при право- и левосторонних ХСГ Например, при правополушарных ХСГ большинству больных присущи благодушие вплоть до эйфории, а при левополушарных—тенденция к депрессивным переживаниям с тревожным оттенком различной степени выраженности. Кроме того, названные эмоциональные нарушения, сочетающиеся с астеническими состояниями, отличаются от своих аналогов без астенических явлений. Так, при наличии астении тревожный оттенок, отсутствующий у больных в начале осмотра, появляется по мере их утомления (физического и особенно психического), наступающего достаточно быстро, и через короткое время сменяется безразличием — невозможностью формирования даже тревоги. В других случаях благодушие, бывшее в начале беседы, тускнеет и вскоре исчезает больные становятся безразличными, вялыми, амимичными. При астенических состояниях изменяется структура сна и сновидений. Нарушения сна у больных молодого и среднего возраста выражаются в трудности засыпания, частых пробуждениях и отсутствии чувства освеженности после ночного сна. Сновидения могут урежаться или исчезать при левосторонних ХСГ и учащаться, видоизменяться — при правосторонних; бывшие ранее только черно-белые сны заменяются цветными цветами — яркие, неестественные, представлен обычно лишь один какой-либо цвет Могут появляться кошмарные сновидения. У некоторых больных отмечаются трудность различения пережитого во сне и наяву. У пожилых и стариков расстройства сна могут выражаться в чередовании непродолжительных периодов сна и вялого бодрствования независимо от времени суток. Астенический синдром может сохраняться, а иногда даже усугубляться после операции. При благоприятном течении постепенно регрессирует. У больных зрелого возраста явления физической и психической истощаемости обычно уменьшаются и исчезают через 2-4 недели после операции. 9.4. Амнезии Тотальная фиксационная амнезия при ХСГ у больных молодого и среднего возраста наблюдается сравнительно короткое время. Как правило, проявляется при правосторонних ХСГ, распространяющихся на теменно-височно-затылочные отделы. У больных пожилого и старческого возраста парциальная фиксационная амнезия обычно затянута. Выступает на фоне сниженной яркости восприятия настоящих событий, «ухода в прошлое» с оживлением в сознании образов событий, пережитых много десятилетий тому назад (еще в юношеском возрасте). Транзиторная глобальная амнезия — сравнительно редкая при ХСГ форма амнезии. В момент ее обнаружения больные беспомощны, не могут ничего сообщить о себе, своем возрасте, семейном и социальном статусе. Чаще растеряны. Осознают и переживают эту вдруг обнаружившуюся неспособность воспроизвести данные о самих себе. Обращаются к окружающим с вопросами, кто они, как оказались здесь — в клинике, кто и зачем их привез сюда, кто их окружает. При помощи расспросов, а иногда даже самостоятельно вспоминают себя, свои имя, возраст, семью, работу и т.д. Больной Л-в, 77лет, пенсионер, считает себя правшой, но есть скрытые признаки левшества. За 3 месяца до поступления в НИИ нейрохирургии упал на улице из-за гололедицы. Сам поднялся, добрался до дома. Вдруг наступило состояние, когда «все забыл: кто я, где я, кто сидит около меня, как меня зовут». Задавал эти вопросы жене. Это состояние прошло через 10-15 минут. Через 3 месяца наступила слабость в ногах, особенно в правой. Она нарастала. Хуже чувствовал правую руку. Поступил в НИИ нейрохирургии; И/6768/90. Установлена ХСГ левой лобно-теменной области. Выполнено закрытое наружное дренирование гематомы. |
