 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Особенности психопатологии черепно-мозговой травмы в детском и пожилом возрасте 6 страница
Психическое состояние до операции характеризовалось сохранностью всех видов ориентировки, некоторым замедлением двигательного поведения. Больной сам с удивлением рассказывал об эпизоде, когда «все о себе забыл». После операции оставался ориентированным, жаловался на резкую утомляемость, постоянное ощущение слабости. При специальном исследовании установлено: двигательные пробы хуже выполняет левой рукой; элементы зеркальности при выполнении пробы Хеда; игнорирование правой стороны сложной сюжетной картинки. В этом наблюдении транзиторная глобальная амнезия наблюдалась еще до выявления левосторонней ХСГ. Характерно отношение больного к пережитому им эпизоду транзиторной глобальной амнезии: ему запомнилось острое переживание внезапно наступившей собственной беспомощности. Феномен зеркальности, отмеченный после операции при выполнении пробы Хеда, а также наличие элементов игнорирования правого пространства могут быть объяснены скрытыми признаками левшества. 9.5. Эпилептический синдром Эпилептические припадки отмечены у 11 % (20 из 180) больных с ХСГ (Потапов А.А. и соавт., 1997). Чаще встречаются у больных молодого и среднего возраста. Структура их различна при право- и левосторонних ХСГ. Возможны судорожные припадки с фокальным началом, преходящие нарушения чувствительности или психические расстройства. Обычно остаются без должного анализа припадки, содержание которых составляют психопатологические феномены. На них мы остановимся. При правосторонних ХСГ отмечаются приступы с дереализационно-деперсонализационными переживаниями (внезапно начинающиеся и быстро прекращающиеся ощущения измененности внешнего мира и собственного «Я» больного). Внешний мир представляется мертвенным, неподвижным, лишенным цвета или, напротив, окрашенным только в один цвет. Могут быть явления уже виденного, уже слышанного, бывают и преходящие ощущения никогда не виденного, когда очень знакомую и близкую ситуацию больной воспринимает как чуждую, незнакомую. Больной А-ов, 59 лет, правша со скрытыми признаками левшества. В 5-летнем возрасте упал с качелей. Неизвестно, терял ли сознание. В течение года после этого заикался. В июле 1993 года в гараже ударился головой о стену. Сознания не терял. Были незначительные головные боли, но самочувствие было «вполне удовлетворительным». К концу августа появились приступы онемения левых конечностей: «левая рука и нога вдруг чувствуются так, будто на них надета металлическая сетка». Это ощущение было только пароксизмальным. Затем больной начал чувствовать онемение и вне приступов, оно стало постоянным. Усилились головные боли, нарушились движения в левых конечностях. Резко участились сновидения — «цветные, кошмарные». Просыпаясь после такого сна, больной не испытывал чувства свежести, напротив, было «впечатление, будто он не спал, а только видел сон». Поступил в НИИ нейрохирургии; И/б 2383/93. Установлена ХСГ правой лобно-теменно-височной области. Проводилось консервативное лечение. Контрольная КГ показала, что гематома полностью рассосалась. Психическое состояние: больной упорядочен в поведении, полностью ориентирован. Толково рассказывает о своем состоянии. Сам сообщает врачу о двух нарушениях: ощущении онемения левых руки и ноги и «нарушении движений» левой руки. Под последними имеет в виду «неуправляемость» движений левой руки: рука «не подчиняется», больной не может по своей воле совершить целесообразное движение: «Хочу, например, сунуть руку в карман и достать платок, но рука не слушается». К моменту выписки из института состояние улучшилось, исчезли головные боли, «хорошо действует левая рука». В этом наблюдении через 1 месяц после черепно-мозговой травмы у больного развились простые парциальные припадки в виде характерных для теменной локализации гематомы онемения и парестезий в левых конечностях. Главный элемент припадков в этом наблюдении—преходящее онемение левых конечностей, потом ставшее постоянным. Расстройство движений напоминает так называемую «диагонистическую диспраксию», описанную у больных эпилепсией, перенесших операцию — расщепление мозга (Akeiaitis A.J.J., 1945). Выражается в невозможности согласованных движений рук: одна рука (как правило, правая) совершает целесообразные движения, другая (левая) — противоположные движения, сводящие на нет результат целенаправленных действий правой руки. Например, правая рука застегивает пуговицы, левая — расстегивает их. Этот феномен обсуждается как присущий левшам (Голант Р.Я. и соавт., 194% Кок Е.П., 1975); описан при поражении правого полушария мозга левшей (Доброхотова Т.А_ Брагина Н.Н., 1994). У приведенного больного были скрытые признаки левшества. При левосторонних ХСГ возможны сумеречные состояния сознания, приступы преходящих нарушений мышления в виде: 1) «провала мыслей» — на момент приступа больные испытывают ощущение «пустоты в голове... отсутствия мыслей»; 2) «наплыва мыслей» — в момент кратковременного приступа возникает ощущение множества мыслей, не имеющих цельного содержания, не связанных с предшествующей мыслительной деятельностью; переживаются больными как «тягостные», «насильственные», «навязчивые» мысли, от которых невозможно освободиться, пока не закончится приступ. Внешне больные выглядят растерянными, тревожными, на вопросы не отвечают, иногда перебирают пальцами оказавшийся в руке предмет. По окончании приступа способны сообщить только об ощущении отсутствия мыслей (в первом случае) или, напротив, об их множестве, но ничего из содержания тех мыслей рассказать не могут. Бывают пароксизмальные нарушения речи. Больная Ш-ко, 25лет, студентка полиграфического института, правша из семьи, где отец — левша, В середине сентября 1992 года в Одессе больную «ударили по голове». Сознания не теряла, стационирована в нейрохирургическое отделение больницы и вскоре выписана по настоятельной просьбе больной с диагнозом сотрясение мозга. Приехала в Москву, продолжала учебу. В начале 1993 г. появились головные боли по ночам, сопровождались тошнотой и рвотой. Ночью же возник первый приступ. По описанию матери, больная «вскрикнула... перетянуло лицо». Увидев около себя испуганную мать, хотела что-то сказать ей, но не могла произнести. После приступа рассказала, что сначала почувствовала онемение правых половины лица и руки, а потом поняла, что не может говорить. Второй приступ случился на улице: онемение того же типа,«отнялась речь», немогла говорить в течение 15 минут. Такие приступы повторились 5 раз. Нарастали головные боли. Была госпитализирована в НИИ нейрохирургии; И/б 359/93. Была установлена ХСГ левой лобно-теменно-височной области. Выполнены две операции: закрытое наружное дренирование гематомы, а через 11 дней — костнопластическая трепанация с радикальным удалением гематомы, так как при контрольной КГ было выявлено свежее кровоизлияние в полость гематомы при незначительном ее уменьшении. Психическое состояние до операции: больная упорядочена в поведении, ориентирована. Замедлена в движениях, мимика невыразительна. Быстро устает. По мере утомления еще больше замедляется речь, появляются парафазии, искажения звуков речи. Вместе с тем способна описать приступы. Озабочена тем, что они есть и что состояние продолжает ухудшаться, нарастают головные боли. Психическое состояние после операции: отличается от предоперационного большей выразительностью лица, появлением страдальческих оттенков в настроении. Есть тревожные ожидания «чего-то плохого», «неуверенность в будущем». Толково и последовательно рассказывает о своем заболевании, подчеркивая, что она стала плаксивой, плохо спит ночью. Речь больной без затруднений. В приведенном наблюдении структура припадков соответствует локализации ХСГ— онемение правых половины лица, руки и преходящая моторная афазия. Вне приступов — замедление речи, гипомимия. Таким образом, у больных с ХСГ обнаруживается широкий спектр психических нарушений от расстройств сознания до наиболее легкой астенической симптоматики. Нередки пароксизмальные расстройства. Клинические особенности психопатологических синдромов определяются прежде всего стороной и полушарной локализацией, а также сроками формирования ХСГ, индивидуальными характеристиками больного (возраст, признаки левшества, преморбидная патология), своевременностью диагностики и лечения. Глава 10 Психические нарушения при гидроцефалии Доброхотова Т.А., Зайцев О.С.____________________________________________________ Гидроцефалия (hydrocephalus — от греч. hydro — вода, cephalic — голова; синоним — водянка головного мозга) — патологический процесс в ЦНС, характеризующийся расширением желудочковых систем мозга и субарахноидальных пространств за счет избыточного накопления цереброспинальной жидкости, вследствие: а) увеличения ее продукции; б) возникновения препятствия, затрудняющего ее циркуляцию; в) нарушения резорбции. По данным разных литературных источников, водянкой головного мозга страдает от 4 до 10 детей из каждой 1000 новорожденных (Хачатрян В.А. и соавт., 1998). В нейрохирургических стационарах она наблюдается у каждого четвертого больного, осложняя течение основного заболевания, отодвигая сроки выздоровления и затрудняя реабилитацию. В зависимости от причины и времени возникновения гидроцефалию подразделяют на: а) врожденную, являющуюся результатом пороков развития головного мозга, основания черепа и позвоночника, внутриутробной нейроинфекции и т.д.; б) приобретенную, развивающуюся на фоне органической патологии головного мозга травматического, сосудистого, опухолевого, инфекционного (в том числе паразитарного) генеза; в) идиопатическую (или гидроцефалию неясного генеза), причины которой установить не удается. По локализации гидроцефалию подразделяют на: а) внутреннюю, когда жидкость скапливается преимущественно в желудочковой системе; б) наружную — накопление жидкости в субарахноидальных пространствах; в) смешанную. По особенностям ликвороциркуляции выделяют: а) открытую (или сообщающуюся) гидроцефалию, при которой полости, заполненные ликвором, сообщаются между собой; б) закрытую (или окклюзионную), когда нарушение ликворообращения связано с наличием статического препятствия (опухоль, гематома, рубцы, спайки и др.) Из психопатологических проявлений гидроцефалии наиболее часто упоминаются расстройства сознания — при окклюзионной форме и деменция у взрослых (Hakim S., Adams R.D., 1965; Дамулин И.В., Орышич Н.А., 2000) или задержка психического развития у детей (Симерницкий Б.П., 1989) — при открытой. 10.1. Посттравматическая гидроцефалия (совместно с Фисенко ИЛ.) Посттравматическая гидроцефалия (ПТГ) является одним из последствий черепно-мозговой травмы, которое резко ухудшает прогноз восстановления психической деятельности. Развивается вследствие прогрессирующего процесса накопления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в ликворных пространствах и веществе головного мозга в результате нарушения ее циркуляции и резорбции, обусловленного ЧМТ (Кравчук А.Д. и соавт., 2002). На долю ПТГ приходится 10-20% всех случаев гидроцефалии (Арендт А.А., 1948; Симерницкий Б.П., 1989; Юсеф Э. Сааде, 1989; Хачатрян В.А., 1991; Мухаметжанов X. исоавт., 1993, 1997; Хачатрян В.А. и соавт., 1998), Она выявляется у 0,7-3,9% больных с тяжелой ЧМТ (Cardoso E.R. et aL, 1985; Aronyk K.E., 1993; Mori К. et al., 1995; Phuenpathom N. el al., 1999; Кравчук АД., 2000, 2002). В последнее время появилась тенденция к увеличению числа больных с ПТГ, что объясняется ростом травматизма, а также повышением эффективности лечения тяжелой ЧМТ — сегодня выживают больные с грубыми структурно-функциональными нарушениями системы ликворообращения (Доброхотова Т.А. .< соавт., 1997,1998). Работ по психопатологии ПТГ до 90-х годов XX века было немного. Долгое время изучение психопатологических проявлений ПТГ ограничивалось учетом деменции, сочетающейся с нарушениями походки и функции тазовых органов (Hakim S., 1964; Adams R.D. et aL, 1965; Buch J., 1981; Cardoso E. et al, 1985; Violin A. et al., 1987). В последние 10 лет появилось больше научных работ, учитывающих психопатологические нарушения у больных с ПТГ и посвященных непосредственно этим нарушениям (Лошаков В.А. и соавт., 1993; Мухаметжанов X. и соавт., 1993,1995; 1997,1998,2000,2002; Лихтерман Л.Б. и соавт., 1994; Халимов А.Р. и соавт., 1995; Kristensen В. et aL, 1996; Доброхотова Т.А. и соавт., 1997,1998; Кравчук А.Д. и соавт., 2001,2002; Ива кипа HJ4. и соавт., 2002; Фисенко И.Н. и соавт., 2002). Современная нейротравматология концентрирует внимание на: 1) закономерностях регресса психических нарушений, возникающих при разных вариантах и формах ПТГ; 2) сравнительной оценке эффективности различных методов лечения (хирургического и консервативного) у больных с разными индивидуальными характеристиками (пол, возраст, социальное положение, преморбидное психическое и соматическое здоровье, профиль функциональной асимметрии полушарий головного мозга). ПТГ резко ухудшает качество исходов ЧМТ, инвалидизирует больных, в частности, из-за того, что не только препятствует начавшемуся до ее развития восстановлению психической деятельности у больных, но может способствовать усугублению имевшихся и появлению новых нарушений деятельности. В результате может наблюдаться нарастание: 1) интеллектуально-мнестических нарушений вплоть до глубокого слабоумия; 2) эмоционально-личностного снижения (эйфории, анозогнозии), аспонтанности; 3) угнетения сознания от оглушения до комы. Данные изучения 81 больного (65 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 2 до 65 лет в среднем 28,4 лет) свидетельствуют, что гидроцефалия чаще развивается после тяжелой ЧМТ (79 больных), редко — после средне-тяжелой ЧМТ (2 больных). Чаще наблюдается открытая гидроцефалия (67 больных), реже — окклюзионная (14 больных). При последней синдром внутричерепной гипертензии с застойными дисками зрительных нервов, средне-мозговой синдром, психопатологическая симптоматика (у 13 из 4 больных) появились в среднем через 5±1,8 месяцев после ЧМТ. В результате шунтирующей операции значительное улучшение наступило у 8 больных, умеренное — у 6. При открытой гидроцефалии синдром внутричерепной гипертезии(?) реже сопровождался застойными дисками зрительных нервов (только у 1/4 больных), реже наблюдались среднемозговой синдром, психопатологическая симптоматика (у 51 из больных). Она развивалась медленнее и позже, чем при окклюзионной гидроцефалии (средние сроки от момента ЧМТ до операции составили 10,1 ±1,9 месяцев). Значительное улучшение после шунтирующей операции отмечено только у 20 больных, у 36 — умеренное. Эффект операции с использованием шунтирующих систем был выше у больных, гидроцефалия у которых развилась в первые 6 месяцев после ЧМТ, несмотря на то, что в этой группе процент больных, перенесших длительную кому, был более высоким — 64,7% против 38,9% в группе больных с гидроцефалией, проявившейся позже 6 месяцев после ЧМТ. В первые же дни после операции у больных, находившихся в вегетативном статусе, оживлялась мимика, взгляд становился более осмысленным, появлялись эмоциональные реакции, понимание обращенной к ним речи и собственная речевая деятельность. Такое разительное улучшение психического состояния характерно для больных с окклюзионной гидроцефалией. Наименьший эффект операций отмечен при открытой гидроцефалии, развившейся по истечении полугода после ЧМТ. Здесь вообще труднодостижимо или совсем невозможно более или менее полное восстановление психической деятельности. Прогностически благоприятный эффект своевременной шунтирующей операции при окклюзионной гидроцефалии, развившейся в течение первых недель после ЧМТ, можно проиллюстрировать следующими клиническими наблюдениями. Наблюдение 1. Больной С-в, 56 лет, правша, заместитель начальника информационного агентства. Женат. Имеет дочь и сына. По характеру вспыльчивый, малообщительный, но с высоким чувством ответственности. 21.09.93, как обычно, вечером позвонил жене с работы и сообщил, что выезжает домой. Не вернулся. Был найден в 50 мот дома. Доставлен в 1-ю городскую больницу сотрудниками «скорой помощи». При поступлении: «возбужден, некритичен»; дыхание самостоятельное, адекватное, гемодинамика стабильна. Поставлен диагноз: тяжелая ЧМТ, перелом основания черепа, ушиб мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Помещен в реанимационное отделение. 24.09 переведен в 33-ю городскую больницу. Находясь в этой больнице, проявлял двигательное беспокойство, был дезориентирован. Отмечены менингеальный синдром, сглаженность левой носогубной складки. Становился все более вялым, адинамичным. После КТ, проведенной на 18 день после травмы, переведен в НИИ нейрохирургии с диагнозом: закрытая ЧМТ, тяжелый ушиб мозга, преимущественно лобных долей и полюсных отделов теменной доли слева, субарахноидальное кровоизлияние, посттравматическая окклюзионная гидроцефалия; И/б2795/93. В институте: сонлив, лежит с закрытыми глазами, с трудом удается активизировать. Едва ответив на вопрос, закрывает глаза. Сам ни о чем не спрашивает. Дезориентирован: не знает, где он находится, кто его окружает. Острота зрения — 0,3; диски зрительных нервов светло-розовые, границы нечеткие, явного отека дисков нет, но сетчатка пастозна, вены умеренно полнокровны. Спонтанный множественный нистагм, гиперрефлексия калорического нистагма. 2.11 произведено вентрикулоперитонеальное шунтирование слева. На следующий день после операции: лежит в постели с открытыми глазами. На приветствие врача подает левую руку (к правой присоединена капельница). Во время беседы выплевывает куски непережеванной пищи на кровать, на себя. На первые вопросы отвечает сразу, но быстро истощается. Правильно называет себя, год своего рождения, имена жены и детей. На вопрос, где находится, говорит: «В Кронштадте». Беседующего с ним врача принимает за друга. О своей специальности сказал: «электрик» (был им давно). Адрес места жительства называет не настоящий, а тот, что был 21 год тому назад. Текущий год определяет как 1986 (вместо 1993), в 14 часов говорит, что идет вечер. На вопрос, чем занимался вчера вечером, говорит, что «ездил к сестре, жене, был 10 минут в Москве». Не запоминает имени и отчества врача. Беспомощности своей не замечает, собственное состояние оценивает «на четверку». Говорит, что у него «хорошая память». На следующее утро рассказывал, будто он ездил «в командировку» на Новую Землю: «летели на самолете—я и бородатый мужчина, вдвоем. В самолете были стюардессы... мы пили пиво... там я укреплял здоровье, катался на лыжах. Послали меня туда врачи с целью подлечиться. Поездка длилась 10 дней». Этот рассказ больной повторял. В первые дни с подробностями, в последующем—с меньшими деталями, и уже стали появляться сомнения, было ли все это. 11.11 произведена ревизия вентрикулоперитонеального шунта. Через 4 дня после операции: точно называет себя, место работы, род своей деятельности (сказал, что он инженер). Знает, что находится в «больнице», с подсказкой правильно воспроизвел название института. Нет никаких воспоминаний о случившемся, пребывании в 1-й и 33-й больницах. Легкое благодушние прерывалось слезами, когда говорил, что на последнем месте службы он работает «почти 30 лет». Появилось смутное чувство болезни: «Я вроде болен или здоров». Через 8 дней после операции: правильно называет себя, год, месяц, число. Врача идентифицирует, но неточно: «Не знаю, из какой вы больницы». На вопрос о том, чем он занимался утром, говорит: «Гулял по улице, покупал подарки к Новому году». Неточно определяет время пребывания в институте (вместо 10 дней называет 5). Считает себя здоровым, свою память — «хорошей». Через 18 дней после операции остается благодушным. Быстрее отвечает на вопросы. Приветливо встречает врача. Но не может сказать, когда его видел последний раз. Через 34 дня после операции осмотрен в поликлинике института, пришел в сопровождении жены. По ее словам, больной дома может приготовить себе пищу, активно общается с сотрудниками. Если они ему звонят по телефону, он сразу узнает их по голосам, правильно называет и обсуждает с ними ситуацию на работе. Со слов жены, движения больного остаются несколько замедленными. Во время осмотра больной внимательно слушает врача. Охотно отвечает на вопросы; рассказывая о своем состоянии, подчеркивает исчезновение головных болей. Активно интересуется перспективой выздоровления. По просьбе врача описать палату, где он лежал, точно воспроизводит размещение кроватей в палате. Помнит некоторых своих соседей. Не может воспроизвести обстоятельства травмы, а также время нахождения в первых двух больницах и первые дни пребывания в институте. Окклюзионная гидроцефалия у данного больного развилась в первые недели после тяжелой ЧМТ. Сопровождалась угнетением сознания до глубокого оглушения, сменившего двигательное возбуждение, отмененное сразу вслед за ЧМТ. После шунтирующей операции на фоне общей активизации больного проявляются близкое к онейроидному . сноподобному) состояние и корсаковский синдром: фиксационная, ретроградная и конградная амнезия, дезориентировка в месте и во времени, конфабуляции, благодушный фон настроения, анозогнозия. В конфабуляциях больного в первый день после операции отмечен своеобразный уход «в прошлое»: называя по просьбе врача свою профессию, вместо настоящей называл ту, которая была очень давно; домашний адрес сообщил тот, по которому жил 21 год тому назад. Резкое улучшение состояния отмечено после ревизии шунта. Восстанавливаются запоминание текущих событий и все виды ориентировки. Более дифференцированным становится эмоциональное состояние — благодушие прерывается слезливостью. Урежаются и исчезают конфабуляции. Поведение больного становится более целенаправленным. В послеоперационном восстановлении психической деятельности прогностически благоприятными были раннее проявление (в течение первых недель после травмы) и окклюзионный характер гидроцефалии, своевременное проведение шунтирующей операции. Положительный ее эффект выразился в быстром регрессе корсаковского синдрома. Наблюдение 2. Больная Л-ва, 24 года, правша. 29.08.87 попала в автокатастрофу, в которой погибла 5-летняя дочь. Доставлена в местную больницу. Установлен диагноз: сочетанная (с переломом IX-Xребер справа) тяжелая ЧМТ, перелом свода и основания черепа, ушибы мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Сразу потеряла сознание. Кома глубокая. Первое открывание глаз — на 3-й день в ответ на обращение матери по имени. Фиксации взора нет. Плавающие движения глазных яблок, сходящееся косоглазие. С 7-8-го дня после травмы — открывание глаз в ответ на болевые раздражения. В НИИ нейрохирургии поступила в вегетативном статусе; И/б2783/87. Установлена окклюзионная гидроцефалия. 10.10.87 — вентрикулоперитонеостомия справа. Мать видела больную через день после операции. Отметила изменения в общем состоянии и поведении: «более осмысленным стало выражение лица». При переворачивании больная издавала звуки, напоминающие стон. Впервые фиксировала взор на матери, сообщившей о впечатлении: «долго меня будто осматривала». Выполнила просьбу матери открыть-закрыть глаза. Через 2 дня после операции: больная смотрит на врача. Быстро устает. Взгляд становится неуправляемым. Как и прежде, повторяются серии оральных гиперкинезов (скрежетание зубами, облизывание), иногда издает звуки, подобные вздоху, всхлипыванию. Даже простые инструкции большей частью оставляет без внимания. Через 20 дней после операции больная впервые улыбнулась в ответ на рассказ матери о смешной ситуации 5-6-летней давности. Лежит на спине. Руки — на туловище. Предоставленная самой себе (вне обращений, тормошения) безразлична, пассивна. Становится беспокойной, начинает поворачиваться в постели, когда испытывает позывы на мочеиспускание или дефекацию. Фиксация взора и слежение постоянны. Когда мать произносит имя больной, находясь вне поля ее зрения, активно ищет ее взглядом. Больная понимает не только смысл, но и эмоциональную окраску некоторых реплик. По настойчивой просьбе матери произносит отдельные слова. С 23 дня после операции ответы больной стали более частыми, более развернутыми. Стала говорить по собственной инициативе; речь дизартричная. Через 59 дней после операции (102-й день после ЧМТ): на задаваемые вопросы реагирует быстро, отвечает односложно, иногда — не задумываясь. При расспросах, может назвать себя, рассказать, что у нее есть дочь, но описывает личную ситуацию, которая была несколько лет назад. Догадывается, что находится в лечебном учреждении. Но не может сказать, где это учреждение, как оно называется. Знает, что идет конец 1987 года (об этом больной постоянно напоминает мать) и что скоро наступит Новый год. Ошибается в определении числа и дня недели. Эмоционально однотонна: почти всегда благодушна. Часто улыбается. При расспросах врача о самочувствии сказала: «Прекрасно». Нет признаков встревоженности и озабоченности своим состоянием. Однако есть формальное признание, что она больна. Оказывается беспомощной при просьбе врача перечислить признаки своего нездоровья. Резко снижено запоминание текущих событий. При расспросах о том, что с ней происходило вчера вечером, рассказывает о событиях, случившихся очень давно. 13.01.88—ревизия вентрикулоперитонеального шунта. При осмотре через 5месяцев после ЧМТ: больная свободно и быстро отвечает на вопросы. Сохраняется благодушный фон настроения. Временами эйфорична. Сократился период ретроградной амнезии на несколько лет. Со слов матери, «вспомнила» о втором браке: раньше второго мужа называла по имени первого. Лучше запоминает текущие события. Правильно воспроизводит личную ситуацию. Знает, где находится. Негрубо ошибается при определении текущей даты. Через 180 суток после ЧМТ: больная готовится к выписке. Оживлена, многословна. Все время говорит о предстоящей «поездке домой». На вопрос, как она представляет жизнь дома, говорит: «не знаю... не думала». Нечетка ориентировка во времени. Остается благодушной, недостаточно критичной, недооценивающей тяжесть своего состояния. Через 10 месяцев после ЧМТ (контрольное поликлиническое обследование). Со слов матери, с марта (через 4 месяца после ревизии шунтирующей системы) дома сидит самостоятельно, ходит с поддержкой. Периодически поперхивается при еде. Пытается помочь матери по хозяйству, смотрит телепередачи, интересуется модой. При осмотре: сходящееся косоглазие за счет пареза обоих VI нервов, горизонтальный спонтанный нистагм, сглаженность левой носогубной складки, умеренно выраженная атаксия в левой руке, сухожильные рефлексы выше слева. Тонус мышц выше в левых конечностях. Нарушения статики. Не может ходить самостоятельно. Острота зрения справа — 1,0 (с корр.), слева — 1,0. Ограничение взора вверх. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие, вены умеренно полнокровны. Грубых выпадений поля зрения нет. Психическое состояние: врача, ранее осматривавшего ее почти ежедневно, не узнала, хотя сказала: «наверное, здесь видела». Но узнала врача после того, как врач заговорила: «голос знакомый». Аккуратно одета. Лицо осмысленное, на нем—постоянная улыбка. На все расспросы врача отзывается быстро, отвечает в плане вопроса. Голос с гнусавым оттенком. По собственной инициативе о своем состоянии ничего не рассказывает. Ни на что не жалуется. Приходится активно расспрашивать ее обо всем, следить за тем, чтобы больная оставалась в рамках вопросов. Она быстро отвлекается, говорит о постороннем. По просьбе перечислить признаки нездоровья, сообщает: «косоглазие у меня., глаза некрасивые... плохо хожу». При этом не упоминает ослабление памяти на события, случившиеся за последние годы. Только в ответ на расспросы сообщает, что лишь в последние месяцы она способна запоминать происходящие события в их последовательности, может воспроизвести содержание предыдущего дня, «лучше стало со временем». При расспросах выясняется, что больная не может воспроизвести случившееся в то время, когда она находилась в институте. Обо всем говорит с улыбкой. Благодушна. В ответах на расспросы неспособна удержать основную линию беседы. Беспрерывно отвлекается. В целом остается глубоко беспомощной: не может передвигаться самостоятельно, есть элементы лицевой агнозии (проявившейся во время осмотра, когда врача узнала только по голосу), анозогнозия, преобладание благодушного фона настроения, длительные ретроградная, конградная и антерограднаяамнезии, слабость запоминания, снижение критики и переживания своего состояния. Через год и 3 месяца — повторное поликлиническое обследование. Больная — инвалид I группы. Со слов матери, практически может делать все по дому (готовит, стирает). Занимается спортивной гимнастикой под руководством тренера. В момент осмотра поведение больной упорядочено. Она охотно беседует. Речь свободна. Но остается благодушный фон настроения. Больная практически остается вне активной жизни, но этим не озабочена. В этом наблюдении посттравматическая окклюзионная гидроцефалия развилась в перши месяц после ЧМТ. Больная поступила в НИИ нейрохирургии через 43 дня после ЧМТ в вегетативном статусе. В тот же день осуществлена вентрикулоперитонеостомия и через 95 дней после нее — ревизия шунта. Прогностически благоприятными оказались раннее развитие гидроцефалии, окклюзионный ее характер, а также своевременное осуществление вентрикулоперитонеостомии и ревизии шунта. В результате проведенных операций больная вышла из вегетативного статуса, прошла все стадии восстановления сознания. Начала фиксировать взор, следить, появились понимание обращенной к ней речи и собственная речевая активность. Далее расширились формы двигательного поведения, проявилась улыбка. В последующем дифференцируется синдром, близкий к корсаковскому: крайняя слабость запоминания, ретроградная амнезия (забыт факт второго замужества, настоящего мужа называет именем первого мужа), дезориентировка в месте и времени, благодушный фон настроения, анозогнозия. Далее отмечено укорочение ретроградной амнезии. Длительное время сохраняются благодушие, отсутствие переживания своего болезненного состояния — выключения из активной социальной жизни. |
