ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Непароксизмальные психические нарушения

Предыдущая 6 7 8 9 10 11 121314 15 16 17 18 19 20 21 Следующая

К этой группе относятся постоянные постепенно нарастающие нарушения психической деятельности. Возможны продуктивные и негативные (дефицитарные) симптомы. Имеются данные, свидетельствующие о большей частоте первых при опухолях височной, хиазмально-селлярной областей, а вторых — при опухолях лобных, особенно конвекситальных отделов. Спектр этих нарушений широк. Они различны при поражении правого и левого полушарий. Ниже излагаются наиболее часто встречающиеся расстройства.

Расстройства сна и сновидений отмечены у 37,4% больныхс опухолями больших полушарий, у 62,5% — с опухолями гипофиза, у 72,8% — мозжечка, у 60% — ствола мозга (Касаткин В.Н., 1972). Они наблюдаются чаще при правополушарных (53%), реже—при левополушарных (32%) опухолях. При этом изменения сна, цикла сон-бодрствование, а также структуры, содержания и эмоциональной окраски сновидений различны.

При опухолях правого полушария отмечены изменения ритма сон-бодрствование дневная сонливость, учащение и изменение характера сновидений. Больные жалуются: «не сплю, а всю ночь вижу сны». Если раньше были только черно-белые сны, то теперь появляются цветные. Цвета неестественно ярки, может присутствовать только один цвет. Изменяется эмоциональная окраска сновидений. Они характеризуются больными как «кошмарные», «ужасные и страшные». Некоторые больные не могут отграничить виденное сне от происходившего в реальной жизни. Эта неспособность особенно выражена в первые минуты после пробуждения. Возможны стереотипные — повторяющиеся из ночи в ночь сновидения. Некоторые больные сновидения называют «двойными»: во сне они какбывновь переживают случающиеся в состоянии бодрствования явления дереализации-деперсонализации. В сновидениях некоторых больных в той же последовательности повторяются все события прошедшего дня. Если больные ночью просыпаются, и сновидение прерывается, то, засыпая, продолжают видеть во сне последующие события прошедшего дня, а при утреннем пробуждении — в ускоренном темпе — последние.

В самоописаниях больные с опухолями левого полушария нередко отмечают урежение сновидений и иное, чем у здоровых, ощущение самого сна. Сон у них сводится к «недуманию», исчезновению мыслей.

Нарушения памяти. Максимальным нарушением памяти является корсаковский синдром. Часто он проявляется при глиомах височно-теменных отделов правого полушарий, а также опухолях III желудочка. В синдроме представлены следующие симптомы: фиксационная амнезия — незапоминание текущих событий; конградная амнезия — выпадения из памяти событий на момент нарушенного сознания; ретроградная амнезия — отсутствие воспоминаний о событиях, предшествующих нарушению сознания. Отмечена дезориентировка в личной и окружающей ситуации, месте, времени. Конфабуляции, как правило высказываются больными не спонтанно, а в ответ на расспросы; их содержание составляют бывшие события, переносимые больным из прошлого на настоящее время. Упоминаются обычно события до периода, охваченного амнезией. Характерны эйфория, анозогнозия. При очевидной для окружающих беспомощности больной считает себя здоровым. Случаются грубые расстройства восприятия пространства и времени. Больные не могут найти своей палаты, в палате ложатся на чужие кровати. Ошибочно определяют время дня и длительность происходящих событий. Это состояние часто сочетается с левосторонними двигательными и чувствительными нарушениями, а также с левосторонней пространственной агнозией.

Проиллюстрируем вышесказанное на клиническом примере.

Больной В-ов, 55 лет, правша. Находился на лечении в НИИ нейрохирургии с клиническим диагнозом: анапластическая астроцитома глубинных отделов правой теменной доли; И/б2337/93.

По характеру уравновешенный, общительный, энергичный. Заболевание манифестировало за 2 месяца до поступления в институт: стал забывать текущие события. Затем на работе сослуживцы начали замечать, что больной стал неопрятен, неряшлив, безразличен к своему внешнему виду, чего раньше не было. Появилась утомляемость — стал уставать от привычной работы. Отдых не приносил облегчения. При обследовании обнаружено объемное образование правой теменной доли.

При поступлении в НИИ нейрохирургии выявлены: грубый левосторонний гемипарез с преобладанием расстройств движений в руке, грубые нарушения всех видов чувствительности слева, левосторонняя гомонимная гемианопсия. Отмечены неустойчивость ориентировки в окружающем, нарушение запоминания текущих событий с редкими обыденными конфабуляциями, неточное воспроизведение событий, произошедших не только после начала заболевания, но и предшествовавших ему — с преобладанием неточной локализации их во времени; отсутствие адекватной критики к своему состоянию, эмоционально-личностная расслабленность.

При КТ накануне операции на фоне обширной зоны понижения плотности (отек мозговой ткани) выявлена накапливающая контрастное вещество опухоль в виде неоднородного повышения плотности с распадом в правой теменной доле, расположенная больше в медиальных отделах и распространяющаяся на валик мозолистого тела. Больной был прооперирован по поводу удаления опухоли глубинных отделов правой теменной доли. Гистологический диагноз: анапластическая астроцитома. На шестые сутки после операции отмечалось кратковременное возбуждение. По выходе яз него при расспросе с ужасом и горечью рассказал, что видел в левом углу палаты (показал правой рукой в этом направлении) «убитых сына и жену», считал это связанным с политическими событиями (захват Белого дома). Разубеждению не поддавался. Несмотря на трагический сюжет переживаний и отсутствие критики к перенесенному психотическому эпизоду, был внешне спокойным, расслабленным, даже несколько благодушным.

При осмотре на следующий день: знает, что находится в московской больнице, но не знает в какой именно. Не может назвать текущие число (12-е вместо 26-го), месяц (называет август, хотя идет сентябрь\ год (1968..., 1973) и свой возраст (35..., 42..., 70). узнав текущий год, не может определить, сколько ему лет. Ошибается относительно срока пребывания в стационаре: утверждает, что находится здесь 3-4 месяца, хотя на самом деле — 1 месяц. На вопрос, чем занимался утром, отвечает: «гулял по улице во время дождя» (хотя самостоятельно не ходит). Факт операции признает, но считает, ее «сделали 4 недели назад», хотя прошла только неделя. Помнит единичные события предыдущего дня. Узнает своего лечащего врача, но не помнит его имени и отчества, хотя спрашивает об этом несколько раз в день. Описывая по просьбе врача завтрак, неверно называет блюда, которые ел. Достаточно подробно описывает свою биографию, но грубо ошибается в хронологии (например, «поступил в МГУ в 1956 году,

проучился 6 лет, закончил в 1973», путает временную последовательность отдельных событий). При просьбе запомнить сегодняшнюю дату не смог воспроизвести ее через 5 минут (хотя о задании якобы помнит). Свою память оценивает как удовлетворительную, хотя соглашается, что она «стала похуже».

Во время последующих осмотров больной обычно лежит в постели. Если к нему подходят слева и обращаются, то он никак на это не реагирует. Когда с ним разговаривают два врача, находящиеся по обе стороны кровати, не обращает внимания на находящегося слева. В то же время, если вошедший в палату врач заговорит с ним, находясь справа от него, он поворачивает голову, приветствует устно и улыбкой. Несмотря на грубый левосторонний гемипарез с невозможностью самостоятельного передвижения, абсолютно не замечает этого: считает, что может пойти с врачом. Делая соответствующую попытку, тут же падает, но не смущается, объясняет неудачу «временной слабостью». Совершенно не пользуется левой рукой при некоторой возможности движений. Во время одного из осмотров больной, лежа в постели, не замечал, что его левая нога свисает с кровати, касаясь пола. На замечание безразлично прореагировал: «надо же». Неправильно называет пальцы на левой руке, успешно справляясь с этим заданием, когда их показывают на правой. Неспособен определить время по часам: вместо 9 часов 15 минут говорит: «15 минут...» (не видит часовую стрелку, находящуюся в правом поле зрения).

При описании картинки упускает детали, расположенные в левой стороне, нисколько не беспокоясь, что не получается целостного сюжета. Предъявленные тексты читает с середины страницы, на замечание удивляется:«неужели» и, прочитав одну строчку с начала, следующую снова читает с середины, несмотря на отсутствие смысла в прочитанном. Рисует только в правой половине листа. При зачеркивании точек в растре не замечает точки, расположенные слева. Не может описать расположение комнат в своей квартире, особенно выраженные трудности отмечаются при попытке воспроизвести то, что находится слева от входящего в квартиру. Неспособен перечислить жалобы; в настроении преобладает благодушие, расслабленность. Предоставленный самому себе безучастен, безразличен к окружающему.

На третьей неделе после операции на короткое время стали появляться периоды раздражения, во время одного из которых повздорил с соседом по палате. После чего повернулся к нему левым боком и быстро успокоился, перестал отвечать, несмотря на то, что тот продолжал развивать конфликт.

За последующие 2 месяца произошел значительный регресс мнестических нарушений. Восстановилась ориентировка: удерживает в памяти дату, правильно называет институт, помнит имя и отчество врача. Нет ложных воспоминаний. Усилилась раздражительность, появилась подавленность, при расспросе о болезни часто появляются слезы, расстраивается, когда не может точно ответить на вопросы. Стали обнаруживаться элементы критики, осознания болезни, некоторая озабоченность перспективами. Уменьшился левосторонний гемипарез, стал ходить в пределах палаты с помощью родственников. Уменьшилось левостороннее игнорирование, хотя при перечислении жалоб нарушение восприятия левого пространства больной по-прежнему не упоминает. В таком состоянии был выписан домой.

В данном наблюдении представлена развернутая картина корсаковского синдрома в виде нарушений памяти на текущие события, ретроградной амнезии, дезориентировки в месте, времени и личной ситуации, анозогнозии, расслабленности, преобладания благодушия. Он сочетается с левосторонней пространственной агнозией, сопутствующей левосторонним гемипарезу, гемигипосгезии, гомонимной гемианопсии, особенно ярко проявившись после операции (по поводу анапластической астроцитомы правой теменной доли). В остром послеоперационном периоде отмечался эпизод возбуждения со зрительными галлюцинациями, которые локализовались в игнорируемом больным пространстве, что соответствует описанным в литературе «гемианоптическим» (Гуре- внч МО., 1933) или «гомолатеральным» галлюцинациям (Семенов С.Ф., 1965).

Для опухолей левого полушария мозга характерны нарушения вербальной памяти. Они обычно менее выражены, и обозначаются как «дисмнестический синдром». Больной забывает слова, имена, номера телефонов, собственные намерения. Такие состояния отличаются от корсаковского синдрома: сами больные активно жалуются на снижение памяти, переживают, стремятся к компенсации. Например, записывают все, подлежащее запоминанию, исполнению.

Эмоционально-личностные нарушения при опухолях правого и левого полушарий мозга подробно описаны в главе 2.

Нарушения сознания встречаются во много раз реже, чем описанные выше пароксизмальные психические расстройства. Они могут возникнуть у больных с быстро растущими злокачественными опухолями. Отмечаются расстройства в виде угнетения-выключения сознания (оглушение, сопор, кома), в психиатрической литературе обозначающиеся еще как «загруженность», «оглушенность» (Лукомский И.И., 1961). Они нередко обнаруживаются у пожилых больных с опухолями мозга, оказывающихся в психиатрическом стационаре.

Предыдущая 6 7 8 9 10 11 121314 15 16 17 18 19 20 21 Следующая